實習(xí)完整住院病例

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1、實習(xí)完整住院病例完整住院病例姓名：周x病室:15床號：21住院號：24661基本信息姓名：周xx出生地：xx省xx市性別：男民族：漢年齡：43歲職業(yè)：無婚姻：已婚住址：x市x區(qū)x店二組聯(lián)系電話：1357x電子郵件：無入院時間：XX-09-1101:00記錄時間：XX-09-118:00病情敘述者：本人入院方式：步行主訴:反復(fù)上腹部疼痛半月再發(fā)4小時?，F(xiàn)病史：患者半月前無明顯誘因出現(xiàn)上腹痛，為持續(xù)性隱痛，無畏寒發(fā)熱，伴惡心嘔吐（嘔吐物為胃內(nèi)容物），來我院診治，診斷為急性胰腺炎，予以禁食、護(hù)胃、抗炎等治療，癥狀有所緩解，恢

2、復(fù)飲食后出院；今晚進(jìn)食高脂高蛋白飲食后于4小時前出現(xiàn)上腹部疼痛，呈持續(xù)性，無惡心嘔吐，無鞏膜皮膚黃染，無畏寒發(fā)熱，肛門排便排氣可。遂來我院就診，我院急診以“腹痛查因、胰腺炎”收入我科?；颊咂鸩∫詠恚褚话?，未進(jìn)食，大小便正常，體重?zé)o明顯減輕。既往史：既往腎結(jié)石病史二十余年，否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“結(jié)核”等傳染病史，5年前曾在我院行“闌尾切除”手術(shù)，無外傷史，無藥物及食物過敏史，預(yù)防接種史不詳。系統(tǒng)回顧1、呼吸系統(tǒng)：無咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、無咯血，無胸痛、盜汗。2、循環(huán)系統(tǒng)：無發(fā)紺，無心前區(qū)疼痛，無頭痛、頭昏、暈厥

3、史。3、消化系統(tǒng)：有腹部疼痛，無反酸、噯氣，無惡心、嘔吐，無便血、便秘，無黃疸，無體重下降。4、泌尿系統(tǒng)：無尿頻、尿急，無排尿困難、腰疼，無血尿、膿尿、蛋白尿，無尿失禁、尿潴留史。5、血液系統(tǒng)：無頭暈、眼花、耳鳴，無鼻出血、牙齦出血，無淋巴結(jié)腫大、肝脾大，無發(fā)熱、骨骼疼痛史。6、代謝及內(nèi)分泌系統(tǒng)：無多飲、多食、多尿，無多汗、怕熱，無肌肉震顫，性格、智力、皮膚、性欲無明顯變化。7、神經(jīng)系統(tǒng)：無意識障礙、記憶力改變、視物模糊，無抽搐、癱瘓、精神異常等病史。8：關(guān)節(jié)及運動系統(tǒng)：關(guān)節(jié)無紅腫熱痛、畸形、肌肉萎縮、活動障礙，無外傷

4、、骨折、脫臼史、四肢肌力肌張力均正常，雙下肢對稱且等長。個人史：生于原籍，未到外處久居，無疫區(qū)居住史，無職業(yè)粉塵、放射性物質(zhì)及毒物接觸史，無吸煙嗜好，無煙酒嗜好，無“血吸蟲”等疫水接觸史，無重大精神創(chuàng)傷史及性病冶游史。婚育史：已婚，愛人及子女均體健。家族史：家族中無特殊遺傳病史可詢。體格檢查T：36.5℃P：60次/分R：20次/分BP：122/77mm/Hg一般情況發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，自主體位。皮膚：全身皮膚鞏膜無黃染，無出血點及蜘蛛痣，彈性減弱，無皮疹、出血、蜘蛛痣、水腫，毛發(fā)分布均勻，無疤痕、潰瘍。淋巴

5、結(jié)全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭部頭顱：頭顱五官形態(tài)正常，無壓痛，無腫塊。眼：眉毛無脫落，睫毛無倒睫，雙眼瞼無下垂、浮腫及內(nèi)外翻，結(jié)膜無充血、出血及濾泡，鞏膜無黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.0mm，對光反射靈敏，雙眼球各方向活動到位。耳：聽力正常，雙耳外耳道無膿性分泌物，乳突無壓痛。鼻：無畸形，鼻中隔無偏曲，鼻腔通暢，無異常分泌物，鼻旁竇無壓痛?？谇唬簾o特殊氣味，牙齒排列整齊，無齲齒，牙齦無紅腫溢膿，舌苔薄白。咽部無充血，雙側(cè)扁桃體無腫大，無異常分泌物，腮腺無腫大。頸部：頸軟，頸靜脈無充盈，頸動脈搏動正常，氣管居中，甲

6、狀腺無腫大。胸部：對稱無畸形，肋間隙增寬，呈桶狀。胸壁無壓痛，無胸壁筋脈曲張，無硬結(jié)，無皮下捻發(fā)感。肺視診：呼吸運動兩側(cè)相等，深淺適中，節(jié)律規(guī)整。觸診：呼吸運動正常，兩側(cè)正常，語顫兩側(cè)對稱，無胸膜摩擦感。叩診：兩肺呈清音，右肺尖寬4cm，左肺尖寬5cm，右肺下界在右鎖骨中線、腋中線及肩胛線處分別為第6、第8、第10肋間。兩肺下界移動度約6cm.聽診：雙側(cè)肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音，語音傳導(dǎo)無明顯增強或減弱，未聞及胸膜摩擦音。心臟視診：心前區(qū)無隆起，心尖搏動于左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)0.5cm處。觸診：心尖搏動位置同上

7、，無抬舉感，未觸及震顫及心包摩擦感。叩診：心濁音界如下圖所示：左（cm）肋間右（cm）2II2.53III44IV5V7左鎖骨中線距前中線的距離為8cm，心臟向兩側(cè)不擴(kuò)大。聽診：心率60次/分，節(jié)律整齊，心音正常，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，未聞及心包摩擦音。血管檢查：橈動脈搏動兩側(cè)相等。無脈搏短絀，脈率60次/分，為見毛細(xì)血管搏動，無槍擊音或Duroziez雙重雜音。腹部視診[c1]：腹平坦，未見腹壁靜脈無曲張，未見胃腸型及蠕動波。觸診：腹軟，肝脾肋下未及，上腹劍突下深壓痛，輕微反跳痛，叩擊痛，右上腹壓痛、輕微反跳

8、痛，膽囊觸及癥陽性。叩診：肝區(qū)無叩擊痛，雙腎區(qū)無叩擊痛，移動性濁音陰性。聽診：腸鳴音4次/分，無振水音及血管雜音。肛門及外生殖器：無外痔、脫肛。外生殖器無畸形，發(fā)育正常。脊柱四肢：無畸形，各關(guān)節(jié)無紅腫，活動自如，手指無發(fā)紺，無杵狀指，雙下肢水腫，無杵狀趾。神經(jīng)系統(tǒng)：雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌腱反射及雙膝腱、跟腱反射均正常，凱爾尼格征、