膽囊癌治療指南

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1、膽囊癌的診治指南?????????????????????第一節(jié)???膽囊癌的診斷膽囊癌病人由于常有膽囊結石等疾病癥狀的掩蓋，就診時往往已屬晚期，手術切除率低，術后生存期短。中位生存期為3個月，5年生存率<5％，隨著根治性和擴大根治性手術的開展，膽囊癌惡劣的預后狀況已發(fā)生了很大的改變。經(jīng)根治性手術的膽囊癌患者術后生存期明顯延長。(一)臨床表現(xiàn)???膽囊癌早期無明顯的癥狀和體征，在臨床上不易引起注意。癌腫發(fā)展后可出現(xiàn)下列表現(xiàn)：??1.右上腹部疼痛?右上腹部疼痛是膽囊癌最常見的癥狀。約有80％的膽囊癌病人以

2、右上腹部疼痛為首發(fā)癥狀。疼痛多為鈍痛，于脂肪餐后往往加重。偶爾可為絞痛，并往往逐漸加重。由于部分病人合并有膽囊結石或因右上腹部疼痛就診時經(jīng)B超提示為膽囊結石，所以該癥狀易被首診醫(yī)師和病人忽視。當膽囊癌位于膽囊頸部或合并的膽囊結石嵌頓于膽囊頸部時，可引起急性膽囊炎和膽囊腫大。在術前診斷為急性膽囊炎而急診行膽囊切除術的患者中，約有1％的病因是膽囊癌。這類癌腫常屬早期，手術切除率和術后生存率均較滿意。?2.右上腹腫塊?當膽囊癌或合并的膽囊結石阻塞膽囊管時，在右上腹部可觸及腫大膽囊并伴急性膽囊炎征象。當右上腹部

3、出現(xiàn)質硬、固定和表面高低不平的腫塊時，往往表明膽囊癌已屬晚期。?3.黃疸?膽囊癌病人中，有明顯黃疽者約占45％。當癌腫侵犯肝門部或腫大的轉移性淋巴結壓迫肝外膽管時，可出現(xiàn)阻塞性黃疸。癌腫組織壞死脫落進入膽總管也會引起阻塞性黃疸，同時也可伴有膽絞痛。膽囊癌患者出現(xiàn)黃疸是病程已屬晚期的征象之一，85％左右的病人當黃疸出現(xiàn)時已失去手術根治的機會。??4.其他?部分患者可出現(xiàn)上消化道出血，一般為癌腫組織壞死脫落后所致。也可是癌腫侵入鄰近血管所引起的出血，此時出血量可較大。膽囊癌患者出現(xiàn)膽道出血時可伴有黃疸、上腹

4、部絞痛等癥狀。當腫瘤侵犯到胃流出道或結腸肝曲時，可出現(xiàn)消化道梗阻的臨床表現(xiàn)。腫瘤壓迫門靜脈或形成門靜脈癌栓時還可出現(xiàn)門靜脈高壓的臨床表現(xiàn)。晚期病例可出現(xiàn)消瘦、腹水等惡病質征象。在膽囊癌就診病人中，體重減輕達原體重的10％以上者占37％～77％。有的病人有惡心、嘔吐和納差等消化道癥狀。Pichler根據(jù)膽囊癌的臨床表現(xiàn)將其分為5類：①急性膽囊炎表現(xiàn)，以急性膽囊炎為主要臨床表現(xiàn)的患者有1％為膽囊癌，大多預后較好。②慢性膽囊炎表現(xiàn)，對于此類病人應注意與慢性膽囊炎相鑒別。③膽道惡性表現(xiàn)，表現(xiàn)為疼痛、黃疸、腫塊。

5、此時患者多屬晚期，腫瘤已廣泛浸潤。④膽道外惡性腫瘤表現(xiàn)為腫瘤的轉移灶對周圍組織的浸潤、壓迫或形成管腔的阻塞，腫瘤潰瘍、壞死出血所表現(xiàn)出的臨床癥狀。⑤膽道外良性疾病表現(xiàn)。膽囊癌病人大多仍因上腹疼痛，右上腹腫塊和黃疸而入院治療，當此“三聯(lián)征”出現(xiàn)時臨床診斷膽囊癌已無困難，但此時病人已多屬晚期，預后極差。為提高早期膽囊癌患者的術前確診率，對臨床懷疑為膽囊癌者應作以下輔助檢查。(二)實驗室檢查1.一般檢查?膽囊癌患者如果不伴有黃疸則肝功能多數(shù)正常，如出現(xiàn)黃疸則呈淤膽表現(xiàn)。十二指腸引流B膽汁常呈血性或帶有壞死組織

6、，鏡檢發(fā)現(xiàn)癌細胞可確診。2.細胞學檢查?如影像學檢查對膽囊癌仍不能確診，必要時可行細胞學檢查。細胞學檢查可在ERCP下采取膽汁；B超引導下膽囊穿刺，注入生理鹽水后再抽液檢查；膽道子母鏡經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊鏡(PTCCS)等。有文獻報道細胞學檢查的陽性率雖不是很高，但結合影像學診斷方法，仍可對半數(shù)以上的病人作出診斷。3.腫瘤標記物?至今尚未發(fā)現(xiàn)膽囊癌的特異性腫瘤標記物，但在研究膽囊癌的腫瘤標記物方面已經(jīng)取得了一定的進展。以CEA和CAl9—9研究較多。CEA和CAl9—9在膽囊癌患者血和膽汁中均有一定的陽性率。膽

7、囊癌病人血清CEA的陽性率為54.1％；CAl9－9為81.3％，隨著癌腫的浸潤程度越深，CEA和CAl9－9的值漸升高。有報道血CAl9－9高于100U／ml是一個有價值的標志。但二者的特異性均不強。(三)影像學檢查1.B超?B超對膽囊癌的診斷正確率可達85％～90％，是簡便而有效的輔助檢查手段。對考慮膽囊炎或膽囊結石的病人，超聲檢查是首選的影像學檢查手段，高分辨率的超聲檢查可檢測出早期和進展期膽囊癌。早期的膽囊癌在B超下的表現(xiàn)可以是突人腔內的膽囊息肉樣病變或局灶性增厚。對于進展期膽囊癌，B超下可以發(fā)

8、現(xiàn)肝內外膽管梗阻、淋巴結的轉移情況以及肝臟受浸潤或轉移的情況。為了避免因腸腔積氣和腸內容物對超聲結果的判斷，近年來國內外已開展了內鏡超聲技術，準確率可達90％以上。EUS經(jīng)十二指腸球部或降部能直接掃描膽囊，可清晰地顯示膽囊壁的3層結構，不僅可提高膽囊癌的早期檢出率，而且還可根據(jù)腫瘤的浸潤深度判斷手術切除的可能性及為制定手術方案提供依據(jù)。在B超下鑒別膽囊息肉樣病變和早期膽囊癌并不容易，因為膽囊息肉樣病變在B超下表現(xiàn)為隆起性病變，而90％～95