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《骨科護理記錄缺陷分析及對策》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關內容在應用文檔-天天文庫。
1、從本學科出發(fā),應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性,便于研究生提出新見解,特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果骨科護理記錄缺陷分析及對策【摘要】抽查我院骨科出院病歷876份護理記錄,發(fā)現(xiàn)有256份護理記錄不合格,存在問題主要有:記錄缺乏真實性;記錄缺乏準確性及完整性;記錄缺乏安全宣教相關知識;記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性;記錄缺乏一致性。主要原因為:法律意識淡??;記錄缺乏嚴謹?shù)目茖W態(tài)度;業(yè)務水平低,專業(yè)知識不扎實;醫(yī)護溝通欠缺等。意見:注重培養(yǎng)護士的法律意識;提高護理人員自身素質和
2、業(yè)務水平;加強醫(yī)護溝通;規(guī)范護理記錄書寫標準;強化護理記錄的質量管理等對策,切實提高護理記錄的書寫質量,減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛?!娟P鍵詞】骨科;護理記錄;缺陷分析;對策臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題,特別是“舉證責任倒置”及新的《醫(yī)療事故處理條例》[1]的出臺,對護理病歷的書寫提出了更高的要求,為了提高病歷書寫質量,減少因病歷缺陷引起的醫(yī)療糾紛,通過總結分析我院骨科出院病歷876份,對不合格的256份護理記錄中有關存在的問題進行分析,并提出防范對策,現(xiàn)介紹如下。1臨床資料抽取合
3、山市人民醫(yī)院課題份量和難易程度要恰當,博士生能在二年內作出結果,碩士生能在一年內作出結果,特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā),應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性,便于研究生提出新見解,特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果骨外科XX年1月至XX年12月76份的出院病歷護理記錄,以廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生廳護理質控中心關于《護理記錄書寫基本規(guī)范》為標準,進行質量評價,其中不合格的護理記錄為256份,占%。結果見表1。表156份護理記錄缺陷分類缺陷原因分析.1記錄缺乏真實性
4、主要表現(xiàn)在字跡潦草、簡化、涂改、用字不規(guī)范、不按規(guī)定修改等現(xiàn)象,為求記錄整潔美觀,存在某個人的筆跡完成多人的護理記錄。隨著舉證責任倒置的施行,護理記錄作為舉證的內容之一,記錄的嚴謹性十分重要。忽視記錄的法律效應,任意涂改、重抄、重新組裝,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,將會帶來不良后果。.2記錄缺乏準確性及完整性課題份量和難易程度要恰當,博士生能在二年內作出結果,碩士生能在一年內作出結果,特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙嫛谋緦W科出發(fā),應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性,便于研究生
5、提出新見解,特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果護理記錄是否做到客觀、準確、及時、真實、完整,就必須做到資料收集準確。由于護士法制意識比較淡薄,傳統(tǒng)的護理習慣只注重做,不注重寫;加上個別護理人員工作主動性差,值班時不是按照護理級別的要求定時巡視病房、客觀地記錄患者的病情變化,而是隨意、簡單、憑主觀想象來書寫護理記錄。所以護理記錄就會出現(xiàn)漏記、存在著與患者的病情嚴重不符現(xiàn)象。如:1例腰椎間盤突出的患者,由于合并心動過緩,入院時脈搏只有45次/min,而護理記錄記80次/min。1例股骨骨折的老年患者,合并糖
6、尿病、高血壓,入院時只注重記錄??魄闆r,無糖尿病、高血壓的相關觀察記錄及用藥、飲食指導記錄。護理評估不準確,記錄不完整,不能提供有效的護理措施,不能為醫(yī)生提供有效的治療依據(jù),為醫(yī)療糾紛埋下了隱患。.3記錄缺乏安全宣教相關知識突出表現(xiàn)在康復理療、使用儀器、功能鍛煉時告知相關的安全內容記錄不全??祻湾憻捠枪强苹颊叽龠M痊愈的重要過程,涉及好多告知內容,告知中該說明白而沒有明白,給患者帶來不必要痛苦,也給醫(yī)院帶來負面影響;如下肢骨折的患者下地拄拐行走的注意事項,下肢避免負重多長時間;對功能鍛煉的患者注意每天
7、要鍛煉的方式、次數(shù)、時間等。以上這些是骨科患者功能鍛煉時必不可少的安全宣教內容,而護理記錄又未體現(xiàn)告知患者相關因素注意事項,只注重口頭宣教,不重視記錄,一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛,空口無憑,無法律效力為自身提供保護依據(jù),導致院方證據(jù)無力。.4記錄缺乏功能鍛煉連續(xù)性主要原因是護士只注重臨床護理操作,未及時對功能鍛煉效果進行評價,記錄中未體現(xiàn)功能鍛煉由被動至主動循序漸進的鍛煉過程,若出現(xiàn)醫(yī)療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。如:腰椎間盤突出摘除術患者,術后1天麻醉消失,囑家屬做被動直腿抬高訓練,術后2~3
8、天,囑患者做主動直腿抬高練習,術后1周開始做腰背肌功能鍛煉?;颊呒凹覍偈欠衽浜?,鍛煉的效果如何,護理記錄均未體現(xiàn),只記錄已囑患者加強功能鍛煉,患者能配合。.5記錄缺乏一致性課題份量和難易程度要恰當,博士生能在二年內作出結果,碩士生能在一年內作出結果,特別是對實驗條件等要有恰當?shù)墓烙?。從本學科出發(fā),應著重選對國民經(jīng)濟具有一定實用價值和理論意義的課題。課題具有先進性,便于研究生提出新見解,特別是博士生必須有創(chuàng)新性的成果由于人力不足,護理人員承擔著大量的治療、護理工作,護士