口服降糖藥的16個(gè)治療誤區(qū)

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1、口服降糖藥的16個(gè)治療誤區(qū)前已上市的降糖藥物有哪些?特點(diǎn)是什么？表1.已上市的2型糖尿病藥物二甲雙呱作為指南推薦的2型糖尿病治療首選藥物，雙弧類藥物主要通過以下三個(gè)途徑降低血糖:[?降低血漿游離脂肪酸和增加脂肪氧化；2.抑制糖異生和糖原分解，降低肝糖輸出；3.提高外周組織葡萄糖利用。認(rèn)識(shí)誤區(qū)：1.二甲雙弧有肝功能損害？其實(shí)二甲雙脈并不經(jīng)過肝臟代謝，但說明書提出有肝臟疾病者應(yīng)避免使用。而薈萃分析研究顯示，二甲雙肌:減輕非酒精性脂肪肝的胰島素抵抗，調(diào)節(jié)血脂,減輕肝損害；相關(guān)薈萃分析也指出，二甲雙脈會(huì)降低糖尿病伴肝硬化患者死亡風(fēng)險(xiǎn)；指南

2、和共識(shí)也指出，二甲雙弧無肝毒性，但血清轉(zhuǎn)氨酶超過3倍正常上限避免使用。表2.指南與共識(shí)中對(duì)二甲雙弧的推薦級(jí)別2.二甲雙肌有腎損害?二甲雙脈主要以原形由腎臟排泄，清除迅速，12-24h大約可清除90%,但其本身對(duì)腎臟并沒有毒性。大量臨床研究證實(shí)，肝腎功能正常的患者在常規(guī)用藥范圍內(nèi)服用二甲雙脈，都不會(huì)在肝腎功能造成損害。表3?各國指南對(duì)二甲雙脈在不同腎功能分期的使用推薦1.二甲雙脈易導(dǎo)致乳酸性酸中毒?目前沒有任何確切證據(jù)表明二甲雙弧的使用與乳酸性酸中毒有關(guān)。只有在腎功能受損［eGFR<45ml/min(1.73m2)］和低氧血癥的患者

3、中，由于這兩種疾病易發(fā)生乳酸的繼續(xù)，此時(shí)不建議使用二甲雙弧。相關(guān)薈萃分析表明長期應(yīng)用二甲雙弧不增加乳酸性酸中毒的風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)多項(xiàng)研究表明，二甲雙弧在腎臟禁忌證患者中使用，乳酸性酸中毒發(fā)生頻率不高。2.老年糖尿病患者不能使用二甲雙脈?二甲雙弧對(duì)老年糖尿病患者依然是一線首選用藥，沒有具體年齡限制，它本身的低血糖風(fēng)險(xiǎn)低的特點(diǎn)對(duì)老年人是獨(dú)特的益處。但對(duì)于80歲以上的高齡患者，建議定期檢測(cè)腎功能。1.偏瘦或體重正常患者不能用二甲雙脈？對(duì)于肥胖的糖尿病患者，二甲雙月瓜確實(shí)表現(xiàn)出一定的減重效果。但對(duì)于體重正常的糖尿病患者，二甲雙弧沒有過度減重的風(fēng)

4、險(xiǎn)。注意：2017年ADA更新的指南屮，建議在長期使用二甲雙脈治療時(shí)，補(bǔ)充VitB^以預(yù)防其缺乏?；窍兕悎D1?磺腺類藥物作用機(jī)制認(rèn)識(shí)誤區(qū)：L所有磺腮類藥物的低血糖風(fēng)險(xiǎn)都一樣?不同磺服類低血糖發(fā)生率存在差異，新型磺服類藥物低血糖發(fā)生率相對(duì)較低，如二代的格列唾酮、三代的格列美月尿低血糖風(fēng)險(xiǎn)比一代的氯磺丙月尿的發(fā)生率低。2.磺腮類藥物會(huì)加速B細(xì)胞衰竭？UKPDS16的6年隨訪顯示，磺服類、二甲雙月瓜或單純飲食治療，B細(xì)胞功能都會(huì)隨著秉承的進(jìn)展呈進(jìn)行性衰竭。圖2.磺腺類并未加速T2DM患者0細(xì)胞功能衰退3.磺豚類藥物會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)?20

5、06-2011年發(fā)表的5項(xiàng)大型臨床研究:ADVANCE.ACCORD>ADOPT.VADT>RECORD研究提示，磺腮類藥物不會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)。四嗟哇烷二酮類(TZDs)圖3.TZD的作用機(jī)制認(rèn)識(shí)誤區(qū):1.TZDs會(huì)增加心血管風(fēng)險(xiǎn)？2007年/V加發(fā)表的一篇薈萃分析研究結(jié)果顯示，羅格列酮治療與患者心肌梗死和心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。這個(gè)風(fēng)波癮大美國FDA及其他主要國家的藥政機(jī)構(gòu)改變了沿襲多年的以控制血糖水平作為批準(zhǔn)這類藥物的標(biāo)準(zhǔn)。時(shí)間到了2008年,FDA的心血管安全指南建議藥企必須提供證據(jù)表明,其研發(fā)的2型糖尿病新藥在治療糖尿病過

6、程中岀現(xiàn)的難以接受的心血管方面疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加與該藥物無關(guān)；并在2-3期臨床試驗(yàn)后，應(yīng)對(duì)心血管時(shí)間進(jìn)行可靠的薈萃分析。風(fēng)波的高潮發(fā)生于2013年7月，Gw/力6?發(fā)表硏究報(bào)告,在對(duì)BARI2D臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行的因果分析中，羅格列酮用藥超過5年的患者與不服用任何D塞哩烷二酮類藥物的患者相比，二者死亡的風(fēng)險(xiǎn)相等，而且這款藥物似乎還能降低心肌梗死和中風(fēng)的復(fù)合風(fēng)險(xiǎn)。2013年n月26日，F(xiàn)DA發(fā)表聲明,撤回對(duì)羅格列酮的處方限制。PROactive硏究及亞組數(shù)據(jù)結(jié)果也提示:某些TZD類藥物在某些條件下可以降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。注意:2017

7、年ADA更新的指南提到,在有胰島素抵抗且有卒中或短暫腦缺血的非糖尿病患者,（毗格列酮）降低卒中和心肌梗死的風(fēng)險(xiǎn)。2.TZDs會(huì)增加膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)？—波剛平,—波又起2015年7月21日，JAMA在線發(fā)表了毗格列酮膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)10年研究結(jié)果，終結(jié)了此前中期研究分析中對(duì)毗格列酮增加膀胱癌風(fēng)險(xiǎn)的擔(dān)憂但卻發(fā)現(xiàn)它可能增加前列腺及胰腺癌的風(fēng)險(xiǎn)……注意：腎衰患者慎用TZD類！在腎衰時(shí)使用代謝可不受影響，但可因水鈉潴留增加心衰風(fēng)險(xiǎn)。ex?糖苜酶抑制劑降糖的作用機(jī)制如下:1.競(jìng)爭性抑制淀粉酶、蔗糖酶、麥芽糖酶和異麥芽糖酶；2.延緩葡萄糖吸收；3.抑制碳水

8、化合物分解；4.延緩葡萄糖和果糖吸收；5.不影響乳糖的消化吸收。認(rèn)識(shí)誤區(qū):1.老年人使用劑量需要改變？在老年人患者中使用無需調(diào)整服藥劑量和次數(shù)，亦不增加低血糖的發(fā)生，且耐受性良好。2.肝功能損害？在接受阿卡波糖每日150-300mg治療的患者中觀察