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1、用手術期血液管理：由限制性輸血走向個體化輸血偉I手術期嚴重出血須考慮輸注同種異體紅細胞時，日前存在血液供不應求的社會問題,這在我國極為嚴重，我們常用“血荒”一詞來形容這種現(xiàn)象。同樣重要的是，同種片體紅細胞的輸注還帶來以下醫(yī)療問題：1輸血錯謀，多是人為失謀，如ABO血型的錯謀輸血；2輸血反應，表現(xiàn)為各種各樣的急性和遲發(fā)性不良反應；3傳播輸血相關傳染性疾病，如艾滋病、肝炎、瘧疾等［1］；4輸血和關急性肺損傷（TRALI）,其發(fā)生率約為1/5000,發(fā)生后其病死率可高達10%；5輸血相關免疫功能抑制（TRIM）,這可能增加手術后的腫瘤復
2、發(fā)和轉移、以及結核復發(fā)等；6紅細胞儲存損傷相關并發(fā)癥，輸注庫存2周以上的紅細胞可能導致受血者術后長期生存率下降。由于任何人對?失血都有一個最大耐受量，同種界體紅細胞輸注有上述重大社會問題和醫(yī)學問題，而具有攜帶氧氣功能但沒冇同種異體紅細胞上述缺點的“人工血液代用胡”乂遲遲不能問世，所以圍手術期必須采取在保證全身和重要臟器供氧/耗氧平衡的前提下，限制同種異體紅細胞輸注的策略。換言之，輸注同種異體庫血只能是治療圍手術期失血“不得已而為之的手段”。為了在保證安全的詢捉下有效地限制紅細胞輸注，我國衛(wèi)工部、美國和英國的麻醉學會制訂了圍手術期紅
3、細胞輸注的臨床指南。美國規(guī)定血紅蛋白低于60g/L—般需要輸注紅細胞，中國和英國規(guī)定血紅蛋口低于70g兒一般需要輸注紅細胞。這3個國家都規(guī)定血紅蛋白高于100g兒一般不需要輸注紅細胞。當患者血紅蛋白在60g/L或70g/L至100g/L之間時，則山醫(yī)師根據(jù)患者病情及自己臨床經驗決定是否需要輸注紅細胞和輸多少。雖然這些指南在限制血紅蛋白＞100g/L時輸注同種異體紅細胞發(fā)揮了極其重要的作用，但上述指南都存在以下問題：1.所有指南中有關紅細胞輸注的指征實際上都沒有RCT的研究結果作為強有力的臨床證據(jù)。2.看似指南都在追求“個體化醫(yī)療”
4、，實際上由于患者的病情沒冇被最化和半定最化，決定什么時候開始輸注紅細胞和輸多少更多的是依賴醫(yī)師的臨床經驗。3.對圍手術期患者這樣一個很人的群體提出一個寬達60g/L或70g/L至100g/L的范圍允許啟動輸注紅細胞，同時乂沒有規(guī)定輸注紅細胞后的目標血紅蛋口水平，這必然導致相當多的臨床醫(yī)師們認為將血紅蛋白維持在100g/L至少沒存原則性錯謀，從而導致同種異體紅細胞的過度輸注。2012年美國血庫協(xié)會（AABB）的紅細胞輸注指南推薦的限制性輸血策略為：當ICU的成人和兒童患者血紅蛋白水平低于70g/L才考慮輸血；手術后患者的血紅蛋白低于
5、80g/L或有系統(tǒng)癥狀（胸痛，體位性低血壓，對液體復蘇無明顯反應的心動過速，或充血性心衰等）才考慮輸血［2］。制定這一指南參考的最重要文獻是3篇來源于《新英格蘭醫(yī)學雜志》的人樣木隨機對照研究報道：1.1999年有報道［3］,血紅蛋口低于70g/L才啟動輸血，并將血紅蛋口維持在70~90g/L的危重患者，與血紅蛋白低于100g/L卅動輸血，并將血紅蛋白維持在100-120g/L相比，不僅用血量明顯減少，而且并發(fā)癥等明顯降低，且住院期I'可30d死亡率也冇下降趨勢。2.2007年有報道［4］,生命體征平穩(wěn)的ICU患兒中，為血紅蛋白低V
6、95g/L即啟動輸血的策略相比，血紅蛋口水平降低為70g/L啟動輸血，可明顯減少輸血而不增加不良反應。3.2011年有報道［5］,50歲以上行競關節(jié)手術的高心血管風險患者，以血紅蛋白水平為100g/L啟動輸血，并不比在80g/L卅動輸血患者的死亡率或住院期間發(fā)病率低。川AABB這個指南也冇較大局限性：1大失血擇期手術的患者多為身體基本狀況良好的ASAI?II級患者，同時圍手術期輸血主耍是手術中輸血，用ICU患者和患兒，高心血管風險老年患者的研究結果指導圍手術期輸注紅細胞是否合適？2決定患者是否需要輸血的啟動I大I素主要是血紅蛋白水
7、平，沒有充分考慮到決定機體供氧/耗氧平衡的其他重耍因素如何完善限制性輸注紅細胞的策略？我們應從紅細胞輸注主要目的是提高血液攜氧能力，保證機體供氧/耗氧平衡來尋找依據(jù)。生理學的基木理論告訴我們：機體供氧/耗氧平衡與血紅蛋口濃度、動脈血氧飽和度（SaO2）和心輸出量呈正相關，與耗氧量（圍手術期主要決定于體溫）呈負相關。因此，臨床上判斷血紅蛋白水平是否能夠維持全身和重要臟器供氧和耗氧的平衡，主要取決于呼吸功能、心功能和全身耗氧量這3個因索。根據(jù)這3個因素，同吋考慮到心臟是對缺氧最敏感的器官，我們提出了《華酋輸注紅細胞評分》（表1）,以指
8、導圍手術期患者的血紅蛋口在60?100g/LZ間時紅細胞輸注的時機和輸注So我們認為用這個評分指導圍手術期輸注紅細胞的時機和雖具冇以下優(yōu)點：⑴方法簡單易行，在我國所有二甲醫(yī)院手術室、ICU和外科病房都能迅速完成這個評分；⑵對患者與機休供氧/耗氧平衡
