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1、再次手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石44例臨床分析劉春雨(新疆庫(kù)爾勒市第一人民醫(yī)院外一科841000)【中圖分類(lèi)號(hào)】R657.4+2【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)30-0035-01【摘要】目的探討再次手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床特點(diǎn)及其療效。方法回顧性分析2009年1月?2011年12月再次手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石44例患者的臨床資料。結(jié)果再次手術(shù)治療44例肝內(nèi)膽管結(jié)石，術(shù)后經(jīng)T型管造影檢查證實(shí)殘留結(jié)石共6例，其中右肝管內(nèi)結(jié)石4例，左肝管內(nèi)結(jié)石2例。手術(shù)結(jié)朿后的8周時(shí)臨床大夫在膽道鏡下清理結(jié)石5例，1例左肝管內(nèi)結(jié)石因左肝管明顯狹窄而無(wú)法取出。結(jié)論臨床要依
2、據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合理的手術(shù)方式及最佳的手術(shù)時(shí)機(jī)是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵?！娟P(guān)鍵詞】再次手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石療效分析肝內(nèi)膽管結(jié)石是外科臨床工作中最常見(jiàn)的疾病，給患者的工作和生活帶來(lái)諸多不便。雖然目前肝內(nèi)膽管結(jié)石的原因有多種說(shuō)法，但都沒(méi)有一個(gè)明確的病因定論。正是由于理論分析不足原因的，再加上膽道系統(tǒng)的解剖變異較多，結(jié)構(gòu)乂復(fù)雜，使得膽管手術(shù)操作失誤和后遺癥較多[1],導(dǎo)致臨床大夫在治療期間容易出現(xiàn)較大的失誤，給手術(shù)治療帶來(lái)的很多難題。同時(shí)也影響了患者術(shù)后的生活質(zhì)量。有的患者為了改善?；钯|(zhì)量不得不行再次手術(shù)治療?；仡櫺苑治?009年1月?20□年12月對(duì)44例肝內(nèi)膽管結(jié)石的
3、患者再次手術(shù)治療的臨床資料。1資料與方法1.1一般資料木組所有病例為我院2009年1月?2011年12月再次實(shí)施手術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者：其中勢(shì)性32例，女性12例，發(fā)病年齡34?72歲，平均52.6±3.2歲。既往有1次手術(shù)史患者31例，2次手術(shù)史12例，3次手術(shù)史1例。與首次手術(shù)之間相隔約6個(gè)月?16年，入院時(shí)初次體溫達(dá)39￡?40￡的有31例。1.2手術(shù)治療1.2.1再次手術(shù)的原因一般情況下，第一次手術(shù)都會(huì)發(fā)生結(jié)石殘留，這給術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)創(chuàng)造了機(jī)會(huì)，但再次手術(shù)在治療過(guò)程中是普遍存在的現(xiàn)象⑵。右肝內(nèi)膽管結(jié)石30例，右肝內(nèi)膽管及一級(jí)分支內(nèi)結(jié)石4例，左
4、肝內(nèi)膽管結(jié)石8例，左肝管及一級(jí)分支內(nèi)結(jié)石2例。22手術(shù)方法根據(jù)患者的臨床癥狀，做好相關(guān)的術(shù)前檢查，對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，認(rèn)真分析導(dǎo)致患者結(jié)石復(fù)發(fā)的因素。44例中氣管內(nèi)麻醉14例，持續(xù)硬膜外麻醉30例。急診手術(shù)10例，擇期手術(shù)34例。根據(jù)患者的實(shí)際情況，選擇合適的手術(shù)方式，手術(shù)過(guò)程中一般情況下先切開(kāi)膽總管探察后再行取石，取石結(jié)束后放置T型管引流。合并肝內(nèi)膽管結(jié)石吋要根據(jù)患者的實(shí)際情況實(shí)施肝實(shí)質(zhì)切開(kāi)取石處理。手術(shù)大夫要密切聯(lián)系超聲檢查，確定結(jié)石，手術(shù)吋可在超聲下定位，才能減少結(jié)石殘留，提高患者的治愈率。術(shù)后加強(qiáng)抗感染、護(hù)肝及營(yíng)養(yǎng)支持治療。岀院后定期復(fù)查，并隨訪(fǎng)，給予健康指
5、導(dǎo)。2結(jié)果44例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者經(jīng)再次手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)T型管造影檢查證實(shí)殘留結(jié)石共6例，其中右肝管內(nèi)結(jié)石4例，左肝管內(nèi)結(jié)石2例。手術(shù)結(jié)束后的8周時(shí)臨床大夫在膽道鏡下清理結(jié)石5例，1例左肝管內(nèi)結(jié)石因左肝管明顯狹窄而無(wú)法取岀。3討論結(jié)石是人體或動(dòng)物體內(nèi)的導(dǎo)管腔中或空腔性器官的腔中形成的固體塊狀物。結(jié)石由無(wú)機(jī)鹽或有機(jī)物組成⑶。肝內(nèi)膽管結(jié)石多呈黃褐色、塊狀或泥沙樣膽色素結(jié)石，結(jié)石的化學(xué)成分主要是膽紅素鈣。認(rèn)為與細(xì)菌感染、膽道婀蟲(chóng)和膽管阻塞以及肝內(nèi)膽管結(jié)石都有密切關(guān)系。3.1再次手術(shù)患者的臨床特點(diǎn)肝內(nèi)膽管結(jié)石的患者中大多數(shù)為中老年弱勢(shì)群體，由于病情長(zhǎng)期折磨而導(dǎo)致患者的免疫力下
6、降，在手術(shù)中的承受力受到限制，給手術(shù)帶來(lái)了很大的風(fēng)險(xiǎn)⑷。而再次手術(shù)時(shí)臨床表現(xiàn)呈多樣化，有的患者結(jié)石合并感染吋岀現(xiàn)急性表現(xiàn)：如上腹絞痛、寒戰(zhàn)、高熱及黃疸等，部分患者可不出現(xiàn)癥狀，常造成臨床誤診。若肝內(nèi)膽管因其結(jié)石長(zhǎng)期阻塞合并感染可導(dǎo)致肝組織壞死，甚至發(fā)生了膽汁瘀積性肝駛化。當(dāng)膽汁排泄受阻也會(huì)對(duì)肝臟功能造成損壞［5］o3.2再次手術(shù)的原因首先是病情決定：急診手術(shù)者因?yàn)閰奸g急迫，病情危急，以及患者情況較差，不能耐受較大的根治性手術(shù)，為了搶救生命，只能做膽囊造痿或膽道切開(kāi)，T形管引流減壓，待病情好轉(zhuǎn)后擇期手術(shù)治療。其次是醫(yī)源性因素決定：由于技能水平差異和手術(shù)設(shè)備落后，不能詳
7、細(xì)探查整個(gè)膽道系統(tǒng)情況，如結(jié)石的大小、數(shù)量及部位等，尤其是肝內(nèi)情況不明，多盲目取石，容易遺漏，或者手術(shù)方法不合理，手術(shù)操作欠妥當(dāng)，過(guò)分?jǐn)D壓使部分結(jié)石滑移或膽囊切除后，膽囊管殘端留置過(guò)長(zhǎng)，術(shù)后容易形成膽囊管殘端結(jié)石。最后是解剖學(xué)因素［6］：由于膽道系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu)的復(fù)雜性和特殊性，手術(shù)容易造成醫(yī)源性的膽管損傷；另一個(gè)原因是肝內(nèi)膽管結(jié)石常不易取凈、膽道結(jié)石更容易復(fù)發(fā)；膽囊切除后，肝臟排泄的膽汁成分改變了，容易形成新的結(jié)石。3.3術(shù)式的選擇及術(shù)后注意事項(xiàng)肝內(nèi)外膽道結(jié)石：采用肋緣下切口，能較好的暴露手術(shù)視野，對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石處理更有效，若肝內(nèi)膽管結(jié)石造成肝組織萎縮、纖維化，肝
