學(xué)生健康檔案___個(gè)人基本信息表

《學(xué)生健康檔案___個(gè)人基本信息表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫(kù)。

1、范文范例精心整理北河小學(xué)學(xué)生健康基本信息表姓名：班級(jí)：性別0未知的性別1男2女9未說(shuō)明的性別□出生日期身份證號(hào)工作單位本人電話聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話常住類(lèi)型1戶(hù)籍2非戶(hù)籍□民族1漢族2少數(shù)民族□血型1A型2B型3O型4AB型5不詳/RH陰性：1否2是3不詳□/□文化程度1文盲及半文盲2小學(xué)3初中4高中/技校/中專(zhuān)5大學(xué)專(zhuān)科及以上6不詳□職業(yè)1國(guó)家機(jī)關(guān)、黨群組織、企業(yè)、事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員3辦事人員和有關(guān)人員4商業(yè)、服務(wù)業(yè)人員5農(nóng)、林、牧、漁、水利業(yè)生產(chǎn)人員6生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員7軍人8不便分類(lèi)的其他從業(yè)人員□

2、婚姻狀況1未婚2已婚3喪偶4離婚5未說(shuō)明的婚姻狀況□醫(yī)療費(fèi)用支付方式1城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3新型農(nóng)村合作醫(yī)療4貧困救助5商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)6全公費(fèi)7全自費(fèi)8其他□/□/□藥物過(guò)敏史1無(wú)有：2青霉素3磺胺4鏈霉素5其他□/□/□/□既往史疾病1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病　6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病　9結(jié)核病10肝炎11其他法定傳染病12其他□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年　月□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年月/□確診時(shí)間年　月手術(shù)1無(wú)2有：名稱(chēng)1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間□外傷1無(wú)2有：名稱(chēng)

3、1時(shí)間/名稱(chēng)2時(shí)間□輸血1無(wú)2有：原因1時(shí)間/原因2時(shí)間□家族史父親□/□/□/□/□/□母親□/□/□/□/□/□兄弟姐妹□/□/□/□/□/□子女□/□/□/□/□/□1無(wú)2高血壓3糖尿病4冠心病5慢性阻塞性肺疾病6惡性腫瘤7腦卒中8重性精神疾病9結(jié)核病10肝炎11先天畸形12其他遺傳病史1無(wú)2有：疾病名稱(chēng)□殘疾情況1無(wú)殘疾2視力殘疾3聽(tīng)力殘疾4言語(yǔ)殘疾5肢體殘疾6智力殘疾7精神殘疾8其他殘疾□/□/□/□/□/□word完美格式范文范例精心整理填表說(shuō)明1．本表用于居民首次建立健康檔案時(shí)填寫(xiě)。如果居民的個(gè)人信息有所變動(dòng)，可

4、在原條目處修改，并注明修改時(shí)間。2．性別：按照國(guó)標(biāo)分為未知的性別、男、女及未說(shuō)明的性別。3．出生日期：根據(jù)居民身份證的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）順序填寫(xiě)，如19490101。4．工作單位：應(yīng)填寫(xiě)目前所在工作單位的全稱(chēng)。離退休者填寫(xiě)最后工作單位的全稱(chēng)；下崗待業(yè)或無(wú)工作經(jīng)歷者須具體注明。5．聯(lián)系人姓名：填寫(xiě)與建檔對(duì)象關(guān)系緊密的親友姓名。6．民族：少數(shù)民族應(yīng)填寫(xiě)全稱(chēng)，如彝族、回族等。7．血型：在前一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)與ABO血型對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字；在后一個(gè)“□”內(nèi)填寫(xiě)是否為“RH陰性”對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字。8．文化程度：指截

5、至建檔時(shí)間，本人接受?chē)?guó)內(nèi)外教育所取得的最高學(xué)歷或現(xiàn)有水平所相當(dāng)?shù)膶W(xué)歷。9．藥物過(guò)敏史：表中藥物過(guò)敏主要列出青霉素、磺胺或者鏈霉素過(guò)敏，如有其他藥物過(guò)敏，請(qǐng)?jiān)谄渌麢谥袑?xiě)明名稱(chēng)，可以多選。10．既往史：包括疾病史、手術(shù)史、外傷史和輸血史。（1）疾病填寫(xiě)現(xiàn)在和過(guò)去曾經(jīng)患過(guò)的某種疾病，包括建檔時(shí)還未治愈的慢性病或某些反復(fù)發(fā)作的疾病，并寫(xiě)明確診時(shí)間，如有惡性腫瘤，請(qǐng)寫(xiě)明具體的部位或疾病名稱(chēng)。對(duì)于經(jīng)醫(yī)療單位明確診斷的疾病都應(yīng)以一級(jí)及以上醫(yī)院的正式診斷為依據(jù)，有病史卡的以卡上的疾病名稱(chēng)為準(zhǔn)，沒(méi)有病史卡的應(yīng)有證據(jù)證明是經(jīng)過(guò)醫(yī)院明確診斷的?？梢?/p>

6、多選。（2）手術(shù)填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的手術(shù)治療。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體手術(shù)名稱(chēng)和手術(shù)時(shí)間。（3）外傷填寫(xiě)曾經(jīng)發(fā)生的后果比較嚴(yán)重的外傷經(jīng)歷。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體外傷名稱(chēng)和發(fā)生時(shí)間。（4）輸血填寫(xiě)曾經(jīng)接受過(guò)的輸血。如有，應(yīng)填寫(xiě)具體輸血原因和發(fā)生時(shí)間。11．家族史：指直系親屬（父親、母親、兄弟姐妹、子女）中是否患過(guò)所列出的具有遺傳性或遺傳傾向的疾病或癥狀。有則選擇具體疾病名稱(chēng)對(duì)應(yīng)編號(hào)的數(shù)字，沒(méi)有列出的請(qǐng)?jiān)凇啊鄙蠈?xiě)明。可以多選。word完美格式范文范例精心整理健康體檢表姓名：編號(hào)□□-□□□□□體檢日期年月日責(zé)任醫(yī)生內(nèi)容檢查項(xiàng)目癥狀1無(wú)癥狀2頭痛3頭

7、暈4心悸5胸悶6胸痛7慢性咳嗽8咳痰9呼吸困難10多飲11多尿12體重下降13乏力14關(guān)節(jié)腫痛15視力模糊16手腳麻木17尿急18尿痛19便秘20腹瀉21惡心嘔吐22眼花23耳鳴24乳房脹痛25其他□/□/□/□/□/□/□/□/□/□一般狀況體溫℃脈率次/分鐘呼吸頻率次/分鐘血壓左側(cè)/mmHg右側(cè)/mmHg身高cm體重kg腰圍cm體質(zhì)指數(shù)臀圍cm腰臀圍比值老年人認(rèn)知功能*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，簡(jiǎn)易智力狀態(tài)檢查，總分□老年人情感狀態(tài)*1粗篩陰性2粗篩陽(yáng)性，老年人抑郁評(píng)分檢查，總分□生活方式體育鍛煉鍛煉頻率1每天2每周一次以上3

8、偶爾4不鍛煉□每次鍛煉時(shí)間分鐘堅(jiān)持鍛煉時(shí)間年鍛煉方式飲食習(xí)慣1葷素均衡2葷食為主3素食為主4嗜鹽5嗜油6嗜糖□/□/□吸煙情況吸煙狀況1從不吸煙　　　2已戒煙　　　3吸煙　□日吸煙量平均支開(kāi)始吸煙年齡歲戒煙年齡歲飲酒情況飲酒頻率1從不2偶爾3經(jīng)常4每天□日飲酒量平均兩是否戒酒