臨床醫(yī)療護(hù)理藥房臨床質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)考核細(xì)則

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1、項(xiàng)目檢查考核內(nèi)容檢査考核方法及評(píng)分方法扣分原因?qū)嵉梅謶?yīng)得分<->門診登記簿5分各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，不漏項(xiàng)、不空項(xiàng)定期檢查和不定期檢查，每缺一項(xiàng)，扣1分。5（-）門診病歷書寫75分1、經(jīng)治醫(yī)生在班內(nèi)完成，簽全名或蓋章（抽10本病歷）定期檢查和不定期檢查，每缺一項(xiàng)，扣1分52、首頁各項(xiàng)內(nèi)容準(zhǔn)確填寫，不能空項(xiàng)，字跡清楚（抽10本病歷）定期檢查和不定期檢查，每缺一項(xiàng)，扣1分，字跡潦草扣1分53、主訴體現(xiàn)癥狀+部位+時(shí)問：能尋出第一診斷（抽10本病歷）主訴過簡(jiǎn)，未反映出疾病主要進(jìn)程，不能以診斷名稱代替癥狀和體征，如發(fā)現(xiàn)主訴過簡(jiǎn)，扣1分；未反映疾病主要過程，扣1分；以診斷名稱代替癥狀或體征，

2、扣2分。104、現(xiàn)病史必須與主訴相關(guān)、相符，能反映本次疾病起始演變，診療過程，要求重點(diǎn)突出，層次分明，概念明確，運(yùn)用術(shù)語準(zhǔn)確。有鑒別診斷資料。現(xiàn)病史與主訴不吻合或結(jié)合不緊密扣2分;現(xiàn)病史遺漏重要病情扣3分；現(xiàn)病史癥狀描述不恰當(dāng)扣1分；現(xiàn)病史層次不清扣1分。105、既往史、個(gè)人史、月經(jīng)生育史、婚姻史需記載的（隱私除外），每缺一項(xiàng)扣1分26、結(jié)合?？铺攸c(diǎn)，體格檢查，每患必檢，不漏項(xiàng)，重點(diǎn)突出，要求全面系統(tǒng)進(jìn)行記錄未檢查扣全分，缺一項(xiàng)扣5分107、輔助檢查，對(duì)癥施檢，項(xiàng)日齊全，資料附在病歷本內(nèi)。該檢查不檢查扣5分；資料不附病歷本內(nèi)扣2分。108、認(rèn)真執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制，診斷依據(jù)亮分，初診

3、復(fù)合率大于80%；復(fù)診診斷復(fù)合率大于85%；會(huì)診有記錄，有簽名或蓋章。診斷復(fù)合率每低1%扣0.5分；會(huì)診無記錄、不簽字各扣0.2分109、合理用藥，病歷大于95%每發(fā)現(xiàn)不合理用藥扣5分1010、病歷保管完善，本科保管與病人統(tǒng)計(jì)清楚，標(biāo)記明確。統(tǒng)計(jì)不清，扣1分；標(biāo)記不明顯扣1分。3（三〉手術(shù)記錄5分1、手術(shù)記錄要求由手術(shù)者在術(shù)后及時(shí)完成。術(shù)后當(dāng)天的病程記錄要及時(shí)完成。無手術(shù)記錄扣1分；記錄不全者扣1分；當(dāng)天不完成者扣1分。32、術(shù)前要有患者知情同意書，要求患者簽字或家屬簽字?；颊卟恢?，扣2分；患者未簽字者，扣2分。13、術(shù)后術(shù)者需連續(xù)記錄3天病程記錄每發(fā)現(xiàn)1天未記錄者，扣1分。

4、1〈四》處方5分要求項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，無涂改合格率達(dá)99%以上（公司代號(hào)和正規(guī)）抽當(dāng)月10張?zhí)幏?，每發(fā)現(xiàn)有1張不合格者，扣0.5分5〈五〉化驗(yàn)單5分要求項(xiàng)目填寫齊全，字跡清楚，無涂改，合格率達(dá)99%以上。抽當(dāng)月10張化驗(yàn)單，每發(fā)現(xiàn)有1張不合格，扣0.5分5〈六》處置單5分要求項(xiàng)目填寫齊全，合格率達(dá)100%o抽當(dāng)月10張?zhí)幹脝危堪l(fā)現(xiàn)有1張不合格，扣0.5分5項(xiàng)目檢査考核內(nèi)容檢査考核方法及評(píng)分方法扣分原因?qū)嵉梅謶?yīng)得分(-)門診處置室管理40分1、處置室物品清潔整齊，有菌區(qū)、無菌區(qū)嚴(yán)格區(qū)分開；落實(shí)消毒隔咅工作制度；預(yù)防院內(nèi)交叉感染發(fā)牛，1、有菌、無菌區(qū)沒嚴(yán)格分開扣2分；沒執(zhí)行

5、無菌技術(shù)操作及消毒隔音制度不得分。2、查看診療用具，護(hù)理用具搶救用品性能、清潔度，一?項(xiàng)用品未處于備用狀態(tài)，扣1分。3、留察輸液病人管理不到位，扣2分；病情觀察不及吋，扣3分。102、急診搶救物品，儀器、設(shè)備、藥品做到五定，性能完好，由專人管理應(yīng)過期藥品，吸氧裝置完好，備用狀態(tài)。103、留察室，中心輸液室建立登記本，按時(shí)觀察，巡視病人；嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，防止出現(xiàn)工作質(zhì)量問題。104、男、女治療室嚴(yán)格按無菌原則進(jìn)行操作，按公司的各種操作流程去認(rèn)真處置。10(-)質(zhì)量管理控制30分1、護(hù)士掌握本科專業(yè)理論和技術(shù)操作及相關(guān)知識(shí)。1、結(jié)合病人對(duì)護(hù)士進(jìn)行?？葡嚓P(guān)知識(shí)的考核，回答不完全，扣

6、2分；2、技術(shù)操作不能作到與病人溝通或解釋不詳細(xì)，扣2分；未做到無菌操作一次，扣2分。102、了解?？扑幤返淖饔茫梅ㄅc注意事項(xiàng)。103、及吋與病人交流，為病人解決健康問題。10㈢護(hù)士素質(zhì)30分1、具備良好的職業(yè)道德，一切以病人為屮心，盡職盡責(zé)。1、發(fā)現(xiàn)一例護(hù)士素質(zhì)不規(guī)范，扣2分；2、一個(gè)患者對(duì)護(hù)理工作不滿意，扣5分。102、行為舉止穩(wěn)重、端莊、語言文明親切。103、著裝統(tǒng)一、整潔、著軟底護(hù)士鞋，發(fā)不過肩，衣裙不外露，不佩戴戒指、耳環(huán)。54、專業(yè)技術(shù)嫻熟，勝任本崗工作。服務(wù)態(tài)度好，工作質(zhì)量符合標(biāo)準(zhǔn)要求，病人滿意。5項(xiàng)目檢查考核內(nèi)容檢査考核方法及評(píng)分方法扣分原因?qū)嵉梅謶?yīng)得分(-)

7、藥品管理60分1、購進(jìn)藥品或公司托運(yùn)藥品，按進(jìn)貨發(fā)票及吋進(jìn)行驗(yàn)收，登記入本和發(fā)放登記，做到帳物相符，不合格藥品不得發(fā)出。1、查購買憑證或公司托運(yùn)單，每缺一項(xiàng)，扣5分；查入審登記發(fā)放記錄，如帳物不相符，每發(fā)現(xiàn)一次，扣5分；發(fā)現(xiàn)發(fā)出不合格藥品，扣5分。2、無分類保管，扣5分；無標(biāo)記，扣5分；每發(fā)現(xiàn)有發(fā)放過期霉變藥品一次者，扣5分；如發(fā)現(xiàn)隱瞞不報(bào)者，扣5分。3、每發(fā)現(xiàn)保管不分類一次，扣2分；發(fā)現(xiàn)有失效、潮解、變質(zhì)藥品，扣3分。4、未做到三步者，扣5分。10102、藥品按其性質(zhì)作用分類保管，做到擺放