臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)

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1、永寧縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期門診醫(yī)療部分（100）首診醫(yī)師1.門診病歷:首診病歷書寫完整規(guī)范準(zhǔn)確。主訴精煉,現(xiàn)病史與主訴相符,既往史、與診斷及鑒別診斷相關(guān)的重要陽性體征不得遺漏。有具體診斷，具體藥物在病歷中記載，藥物用法、用量、療程及伍應(yīng)用合理。30主訴、現(xiàn)病史、既往史、重要陽性體征每遺漏一項扣0.1分，書寫不規(guī)范每處扣0.12.有關(guān)常規(guī)檢查是否進行、申請單書寫是否規(guī)范。20一項不合要求扣0.13.處方書寫合格20一處不合要求扣0.1分4.門診日志醫(yī)師簽名5病歷、處方、申請單無醫(yī)師簽名或不規(guī)范扣0.1分，門診日志記錄不全扣0.25分5.按專科收治病人及法定

2、傳染病登記20無法定傳染病登記扣0.5分第3頁共3頁永寧縣中醫(yī)醫(yī)院臨床科室醫(yī)療質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)科室檢查日期病房醫(yī)療部分（100）1.病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理52.24小時內(nèi)應(yīng)有上級醫(yī)師（主治醫(yī)師以上或總住院醫(yī)師）審核意見53.急危重病人即刻處理并向上級醫(yī)師報告，難危重病人必要時組織科內(nèi)外會診。5不合要求扣1分入院三天內(nèi)4.病歷書寫完整規(guī)范，不得缺項。主訴描寫準(zhǔn)確，現(xiàn)病史重點突出并與主訴相符，既往史、個人史、月經(jīng)婚育史、家族史、體格檢查、?？茩z查、診斷、簽名不得缺漏。病歷書寫用詞規(guī)范，字跡清晰，每頁涂改3處以上應(yīng)重寫，危重病人24小時完成病歷。15不合要求扣1分5.必

3、要時組織科內(nèi)及院內(nèi)會診，會診意見是否執(zhí)行應(yīng)有記錄2不合要求扣0.5分6.入院3天內(nèi)有三級醫(yī)師查房記錄,查房內(nèi)容詳實。入院3天內(nèi)每日有病程記錄。危重病人診治處理隨時有病程記錄，重大處理措施有上級醫(yī)師的意見記錄，主要用藥及更改應(yīng)有病程記錄，相關(guān)檢查是否完成及按時報告；各項申請單書寫正確；異常結(jié)果有分析及處理意見。15一項不合要求扣1分7.疑難、待診病人入院1周后仍未確診者應(yīng)組織科內(nèi)疑難病例討論、院內(nèi)會診，必要時向醫(yī)務(wù)科申請院外或遠程會診5第3頁共3頁8.特殊檢查結(jié)果及異常檢驗報告單有分析及處理意見519.住院過程中按規(guī)定時間及要求完成下列各項醫(yī)療文件書寫（病?；颊呙刻煊胁〕逃涗?，術(shù)

4、前小結(jié)，術(shù)后記錄，麻醉醫(yī)師術(shù)前巡視意見及術(shù)后3天病情觀察記錄，會診記錄，轉(zhuǎn)科記錄，轉(zhuǎn)入記錄，交班記錄，接班記錄，階段小結(jié)，輸血同意書及各種診療措施征求家屬意見記錄，特殊治療記錄，出院小結(jié)，死亡病例討論記錄等），法定傳染病登記201治療措施10.根據(jù)病情、療效及時調(diào)整治療方案3不合要求扣1分11.藥物用法、用量、療程及配伍應(yīng)用準(zhǔn)確合理5一處不合要求扣1分12.抗生素的應(yīng)用、預(yù)防應(yīng)用、聯(lián)合應(yīng)用及更改使用應(yīng)符合抗生素使用原則的相關(guān)規(guī)定8不合要求扣1分13.按要求進行術(shù)前討論。2不合要求扣0.5分轉(zhuǎn)歸14.特殊治療按適應(yīng)癥嚴(yán)格選擇治療對象，治療前進行病例討論并執(zhí)行操作規(guī)程要有簽字手續(xù)2

5、不合要求扣0.25分15.治愈者由主任醫(yī)師批準(zhǔn)出院，未愈者轉(zhuǎn)院出院或簽字出院。緩解、好轉(zhuǎn)者由副高職稱以上醫(yī)師批準(zhǔn)出院并繼續(xù)門診治療，出院病歷書寫要及時3不合要求扣0.25分合計第3頁共3頁