急性硬膜下血腫的手術(shù)治療

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1、急性硬膜下血腫的手術(shù)治療單強(qiáng)(黑龍江省大慶市人民醫(yī)院163316)【中圖分類號(hào)】R743.3【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085(2012)31-0276-01顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間的腔隙內(nèi)，所形成的血腫稱之為硬膜下血腫。該部位血腫占顱內(nèi)血腫60%?70%。其中多發(fā)者約占30%,兩側(cè)者占15%,極易突然惡化。且具有一定特征性變化，必須注意此種傷員的救治。1臨床表現(xiàn)與診斷1.1臨床表現(xiàn)此類血腫與急性硬膜外血腫癥狀基木相似，而急性硬膜下血腫臨床癥狀顯箸R嚴(yán)重。伴有迅速惡化的特點(diǎn)。傷后1?2h進(jìn)入瀕死狀態(tài)。多數(shù)患者就

2、診時(shí)朦朧及淺昏迷，迅速進(jìn)入昏迷，且持續(xù)時(shí)間長，昏迷加重。中間清醒期極少見。顱內(nèi)壓增高癥狀比較明顯，同樣有嘔吐、誤吸等?？捎芯衷钚暂p偏癱等，經(jīng)常發(fā)生天幕切跡疝或枕骨大孔疝或中心疝。當(dāng)發(fā)生一側(cè)天幕疝時(shí)，先由一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大很快出現(xiàn)雙側(cè)瞳孔散大。同時(shí)產(chǎn)牛中樞性呼吸衰竭。一側(cè)或雙側(cè)錐體束征陽性。生命體征不穩(wěn)產(chǎn)生較早，尤其血壓偏低甚至休克。1.2特殊檢查(1)顱骨X線片：約有50%有顱骨骨折，明顯少于硬膜外血腫者，因此無骨折的顱內(nèi)血腫，應(yīng)該考慮為硬膜下血腫。骨折與血腫部位不一致者亦應(yīng)考慮硬膜下血腫。(2)腦超聲波：由于雙側(cè)性血腫較多見，中

3、線波可不移位或輕度移位。(3)腦血管造影：正側(cè)位均見無血管區(qū)，大腦前動(dòng)脈向?qū)?cè)移位，而正位顯示不清，個(gè)別病例也可有大腦前動(dòng)脈明顯移位或僅有輕度移位。(4)CT掃描：見顱骨內(nèi)板下方半月狀高密度或混雜密度陰影。一般不允許行腦血管造影。1.3診斷根據(jù)臨床癥狀與體征，結(jié)合其他檢查，診斷應(yīng)以如下幾條為依據(jù)：①頭部外傷史；②傷后神志迅速惡化，少數(shù)病側(cè)有中間清醒期；③一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大或雙側(cè)瞳孔散大；④可有癲癇發(fā)作；⑤單側(cè)上下肢癱或雙側(cè)上下肢癱，伴巴賓斯基征（+）：⑥急性高顱壓綜合征：⑦X線片示顱骨骨折：⑧CT示高密度或混雜密度凹陷狀占位；⑨可

4、有生命體征不穩(wěn)。2治療與預(yù)后治療必須爭取時(shí)間，除極個(gè)別病例采用非手術(shù)療法外，均應(yīng)急癥手術(shù)。術(shù)前的迅速準(zhǔn)備和足量備血是爭取手術(shù)成功的關(guān)鍵之一。伴有休克者應(yīng)邊抗休克邊進(jìn)行手術(shù)，若遇呼吸道梗阻應(yīng)先行氣管切開術(shù)或氣管內(nèi)插管后再開顱手術(shù)。防止了因呼吸衰竭影響救治。對(duì)于特急型血腫應(yīng)在急癥科先行鉆孔減壓，再去手術(shù)室。2.1手術(shù)指征①傷后神志進(jìn)行性惡化；②發(fā)生天幕切跡疝：③血腫量30MI以上且有腦挫裂傷：④CT示有血腫占位效應(yīng)，且中線移位；⑤外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血。2.2手術(shù)過程局麻加強(qiáng)化麻醉或插管全麻，選擇切口，若為頂枕或枕部對(duì)沖傷，結(jié)合CT檢查

5、，應(yīng)取對(duì)沖部位的額穎部開顱，或額部開顱。術(shù)中注意額穎底部及額與潁極的挫滅腦組織及其內(nèi)血腫，部分病例CT示混雜密度與鉆孔探查相符合，見硬腦膜紫藍(lán)色，切開硬腦膜見小凝血塊及血性液外溢，僅鉆1?2孔，用生理鹽水反復(fù)沖洗，然后放置引流管引流。引流3?5d為宜。合并腦疝者或雙側(cè)腦孔散人者均予血腫清除同時(shí)徹底減壓，合并腦挫裂傷及液化者應(yīng)預(yù)以清除，達(dá)有生機(jī)腦組織為止（即彈性尚好，出血，白顏色）不管何種血腫伴蛛網(wǎng)膜下腔出血，術(shù)中用0.3CM直徑的硅膠管以鹽水反復(fù)沖洗，合并原發(fā)或反流性腦室內(nèi)出血和積血者，應(yīng)及時(shí)行雙額角腦室外引流。術(shù)后及時(shí)腰穿放出血

6、性腦脊液,亦可行生理鹽水置換術(shù)。遲發(fā)性腦液化或遲發(fā)腦內(nèi)血腫，伴神志惡化或發(fā)生腦疝者，應(yīng)及時(shí)再手術(shù)治療。還應(yīng)當(dāng)指出：該類血腫術(shù)后遲發(fā)損傷仍然會(huì)出現(xiàn)（包括創(chuàng)傷性腦積水等）。必須及時(shí)發(fā)現(xiàn)迅速治療。3療效評(píng)價(jià)傷因、解剖、血腫定位、損傷程度等與預(yù)后有關(guān)。國內(nèi)外一致認(rèn)為急性硬膜下血腫傷死率很高，達(dá)30%?80%。臨床實(shí)踐證實(shí)，急性便膜下血腫的療效與數(shù)種因素有關(guān)，掌握這些因素的規(guī)律，是獲得較好療效的關(guān)鍵。暴力作用方式與治療時(shí)間。對(duì)沖性腦損傷，尤其頂枕部著力者，若在傷后及吋就診及吋手術(shù)，能取得較好療效。雙側(cè)瞳孔散大與單側(cè)瞳孔散大者。前者3h以內(nèi)手

7、術(shù)，療效尚可；若3h后來診，療效極差。后者3h內(nèi)手術(shù)療效尚好。血腫量與腦挫裂傷程度。血腫量較大且腦性裂傷較輕者，其療效較好，血腫量少而腦性裂傷重者傷死率較高，療效亦較差。血腫量大口伴嚴(yán)重腦挫裂傷其傷死率高，療效很差。合并外傷性蛛網(wǎng)膜下腔出血，是個(gè)十分重要的問題，亦是影響腦功能恢復(fù)的關(guān)鍵。根據(jù)蛛網(wǎng)膜下腔出血的分型，分別采用措施，對(duì)降低傷死率，提高療效其為重要。傷后迅速繼發(fā)腦干損傷或伴有混合性腦干損傷者，療效差。遲發(fā)腦組織軟化及腦內(nèi)遲發(fā)血腫再行手術(shù)者，對(duì)腦與肢體功能影響大，傷死率不高。腦室內(nèi)出血或積血者，傷死率有所增加，只要處理得當(dāng)，

8、療效相對(duì)較好。急性創(chuàng)傷性腦積水，多在傷后3d發(fā)生，此吋是腦水腫高峰期，故嚴(yán)重影響療效。術(shù)后急性腦水腫或腦腫脹，盡管措施積極，療效仍極差。合并神經(jīng)源性休克，加強(qiáng)監(jiān)護(hù)及補(bǔ)液，同吋脫水適當(dāng)，亦有生存者。若合并癲癇及去腦干狀痙攣發(fā)作，療效欠佳。腦CT示基底