學(xué)生體質(zhì)健康狀況調(diào)查表

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1、學(xué)生體質(zhì)健康狀況調(diào)查表家長：您好，您的孩子已經(jīng)開始寄宿學(xué)校的學(xué)習(xí)生活。為了更好地保障您的孩子在校園了學(xué)習(xí)、生活和參加體育活動(dòng)的安全進(jìn)行，現(xiàn)與您聯(lián)系，希望您能向我們提供您的孩子身體健康狀況的相關(guān)信息。信息內(nèi)容包括：目前身體健康狀況；是否患有某種疾病以及既往病史（請(qǐng)?zhí)峁┦屑?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)診斷資料或復(fù)印件）和過敏史等。開展這項(xiàng)工作，我們本著尊重、理解、保密的原則，請(qǐng)家長給予我們積極的配合和支持并及時(shí)交回調(diào)查表。有需要可與學(xué)校醫(yī)務(wù)室直接聯(lián)系。請(qǐng)家長閱讀并填寫相關(guān)內(nèi)容，簽名后在7月7日?qǐng)?bào)到時(shí)由您的孩子交到班主任處。醫(yī)務(wù)室電話號(hào)碼：87323531。學(xué)

2、生體質(zhì)健康狀況調(diào)查表姓名性別出生日期年月班級(jí)高（）班健康狀況良好一般差◎有無過敏史：有，填寫何種藥物、食品或其它物品；無，填寫“無”?！蛴袩o嚴(yán)重疾病患病史（如神經(jīng)科疾病、心臟疾病、高血壓、肝臟疾病、哮喘病、泌尿科疾病、血液科疾病、運(yùn)動(dòng)骨骼系統(tǒng)疾病、外傷史等其它疾?。?，以及疾病的治療情況和目前恢復(fù)情況：有，具體填寫；無，填寫“無”?！蛉缬幸陨夏撤N疾病請(qǐng)?zhí)峁┦屑?jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)診斷證明（就診病歷及證明書或復(fù)印件）：是否參加學(xué)校體育課程的活動(dòng)與考試是否學(xué)生簽名家長簽名年月日杭七中醫(yī)務(wù)室2016年5月28日