湖南腸道病毒71型ev71感染重癥病例

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1、湖南省腸道病毒71型（EV71）感染重癥病例臨床救治建議（2012年版）手足口病是由腸道病毒引起的丙類(lèi)急性傳染病。重癥病例多由腸道病毒71型(EV71)感染引起，多發(fā)生于學(xué)齡前兒童，病情兇險(xiǎn)，病死率高。部分嬰幼兒可引起腦炎、腦脊髓膜炎、腦干腦炎，導(dǎo)致腦水腫、顱內(nèi)壓增高，發(fā)生神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭時(shí)可在短期內(nèi)危及生命。為有效降低腸道病毒（EV71）感染重癥病例的死亡率，特制定本建議。一、臨床分期與診斷要點(diǎn)根據(jù)發(fā)病機(jī)制和臨床表現(xiàn)，將EV71感染分為5期。第1期（手足口出疹期）：診斷要點(diǎn)為：①發(fā)熱：多為不規(guī)則發(fā)熱，或一過(guò)性

2、發(fā)熱，部分病例可不發(fā)熱；②皮疹：手、足、口、臀等部位出疹（斑丘疹、丘疹、小皰疹），可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀。此期病例屬于手足口病普通病例，絕大多數(shù)病例在此期痊愈。8第2期（神經(jīng)系統(tǒng)受累期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程1-5天內(nèi)；②發(fā)熱：可持續(xù)高熱或反復(fù)高熱；③出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害，表現(xiàn)為精神差、嗜睡、易驚、頭痛、嘔吐、煩躁、肢體抖動(dòng)、急性肢體無(wú)力、頸項(xiàng)強(qiáng)直等腦膜炎、腦炎、脊髓灰質(zhì)炎樣綜合征、腦脊髓炎癥狀體征。④腦脊液檢查為無(wú)菌性腦膜炎改變。腦脊髓CT掃描可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，MRI檢查可見(jiàn)異常。此期病例屬于手足口

3、病重癥病例重型，大多數(shù)病例可痊愈。第3期（心肺功能衰竭前期）：診斷要點(diǎn)為：①病程：多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②年齡：以0-3歲為主；③呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30~40次/min（按年齡）；④循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；⑤血糖升高，外周血白細(xì)胞（WBC）升高，心臟射血分?jǐn)?shù)可異常。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型。及時(shí)發(fā)現(xiàn)上述表現(xiàn)并正確治療，是降低病死率的關(guān)鍵。第4期（心肺功能衰竭期）

4、：診斷要點(diǎn)為：①多發(fā)生在病程5天內(nèi)；②呼吸異常：呼吸急促或窘迫、呼吸減慢或節(jié)律異常，口唇紫紺，咳粉紅色泡沫痰或血性液體；③持續(xù)血壓降低或休克。④亦有病例以嚴(yán)重腦功能衰竭為主要表現(xiàn)，肺水腫不明顯，出現(xiàn)頻繁抽搐、嚴(yán)重意識(shí)障礙及中樞性呼吸循環(huán)衰竭等。此期病例屬于手足口病重癥病例危重型，病死率較高。第5期（恢復(fù)期）：診斷要點(diǎn)為：體溫逐漸恢復(fù)正常，對(duì)血管活性藥物的依賴逐漸減少，神經(jīng)系統(tǒng)受累癥狀和心肺功能逐漸恢復(fù)，少數(shù)可遺留神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥狀。二、早期識(shí)別重癥病例83歲以下嬰幼兒，病程在4天內(nèi)，注意交感神經(jīng)亢進(jìn)表現(xiàn)。出現(xiàn)以下情況之一

5、者，提示為重癥病例：（一）持續(xù)高熱：體溫（腋溫）>39℃，常規(guī)退熱效果不佳；（二）神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：出現(xiàn)精神萎靡不振或煩躁不安，嘔吐、易驚、頻繁驚跳、肢體抖動(dòng)、無(wú)力、站立或坐立不穩(wěn)等；（三）呼吸異常：呼吸增快，安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)30~40次/min（按年齡），需警惕神經(jīng)源性肺水腫；（四）循環(huán)功能障礙：心率增快（>140-150次/min,按年齡，排除體溫升高或哭吵），出冷汗、四肢涼、皮膚花紋、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(zhǎng)（>2秒）；（五）外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高：超過(guò)15×109/L，除外其他感染因素；（六）血糖升高：

6、出現(xiàn)應(yīng)激性高血糖，血糖>8.3mmol/L。三、轉(zhuǎn)入至三級(jí)醫(yī)院PICU指征（一）重癥病例出現(xiàn)以下情況之一者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)入PICU救治。1、持續(xù)嗜睡、嘔吐與驚跳的基礎(chǔ)上出現(xiàn)抽搐、意識(shí)障礙（木僵、譫妄、呆滯、昏睡、昏迷）、肢體麻痹、共濟(jì)失調(diào)。2、顱神經(jīng)損傷，出現(xiàn)非自主性眼球動(dòng)作（眼球往上看、眼球固定偏向一側(cè)、眼球亂轉(zhuǎn)、眼球震顫、斗雞眼等）。3、呼吸急促（40次以上/分）、發(fā)紺、肺部病變短時(shí)間內(nèi)發(fā)展快、肺水腫、出現(xiàn)粉紅色泡沫痰、肺出血。4、循環(huán)障礙：心率過(guò)速（160次以上/分）或過(guò)慢、肢體冰冷、面色蒼白、脈搏微弱、血壓上升或下

7、降。8（二）轉(zhuǎn)診注意事項(xiàng)。接診醫(yī)師每次查房時(shí)，對(duì)重癥病例必須對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行判斷，有指征時(shí)應(yīng)在專(zhuān)業(yè)人員護(hù)送下及時(shí)轉(zhuǎn)診。如已發(fā)生肺水腫、肺出血、休克等呼吸循環(huán)衰竭和生命體征不穩(wěn)定隨時(shí)有生命危險(xiǎn)時(shí)，應(yīng)當(dāng)就地救治，并請(qǐng)上一級(jí)專(zhuān)家組會(huì)診指導(dǎo)搶救。四、PICU的監(jiān)護(hù)與管理（一）PICU必須有經(jīng)過(guò)規(guī)范培訓(xùn)或進(jìn)修的兒科醫(yī)師與護(hù)士，配備小兒呼吸機(jī)、血?dú)夥治鰞x、監(jiān)護(hù)儀、輸液泵等必須的設(shè)備，有獨(dú)立設(shè)置的區(qū)域。（二）轉(zhuǎn)入PICU的患兒按病危病人進(jìn)行管理，需要專(zhuān)人特護(hù)，強(qiáng)化時(shí)間就是生命的意識(shí)，關(guān)注病情的隨時(shí)變化。（三）主管醫(yī)師必須是兒科醫(yī)師，與上

8、級(jí)醫(yī)師共同查房會(huì)診確定病情，每日有三級(jí)查房或主任查房，每日業(yè)務(wù)院長(zhǎng)巡視。（四）持續(xù)監(jiān)測(cè)呼吸、心率、血氧飽和度，每小時(shí)測(cè)量脈搏、血壓、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間一次，計(jì)24小時(shí)出人水量（尤其是尿量）。（五）詳細(xì)神經(jīng)學(xué)檢查（包括第6、7、9、10、11、12對(duì)腦神經(jīng)，瞳孔大小與對(duì)光反應(yīng)），小腦征候檢查。（六）根據(jù)病情每1-8小時(shí)測(cè)定動(dòng)脈血液氣