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1、腸道病毒71型感染重癥病例 臨床救治江西省兒童醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科自2007年以來，手足口病在我國大陸廣泛流行，已成為嚴(yán)重危及兒童健康的重要傳染病，具有較高的死亡率及致殘率。手足口病重癥危重病例中，EV71引起的占88％，死亡病例中95％為EV71引起。EV71感染≠手足口病手足口病是由腸道病毒引起的急性傳染病，包括EV71和CoxA16等病毒。而EV71感染既可以表現(xiàn)為手足口病，也可表現(xiàn)為無皮疹的皰疹性咽峽炎及各種神經(jīng)系統(tǒng)癥候群（腦干腦炎、無菌性腦膜炎、AFP等）。EV71感染更易侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)，具有嗜神經(jīng)組織的特點(diǎn)。
2、重癥病例可在短時(shí)間內(nèi)迅速出現(xiàn)神經(jīng)源性肺水腫(NPE)、肺出血以及循環(huán)衰竭等嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率和致殘率極高。一、EV71感染累及神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀所有神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀和體征都出現(xiàn)在發(fā)熱期。主要的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為肌陣攣(68％～69.6％)、嘔吐(30.3％～53％)和共濟(jì)失調(diào)(21.2％～35％)，其次為嗜睡(18.2％)、驚厥(12.1％)和震顫(6.1％)等。多數(shù)學(xué)者歸納為5種神經(jīng)系統(tǒng)綜合征：①無菌性腦膜炎；②腦炎；③腦干腦炎；④脊髓炎；⑤AFP。腦干腦炎是神經(jīng)系統(tǒng)受累的主要特征。頭顱MRI和病理學(xué)檢查顯示中腦、橋腦和延
3、髓的背側(cè)是主要的受累部位，尤其橋腦被蓋受損最常見，腦干背側(cè)功能異常是EV71感染CNS受累最具特征性的表現(xiàn)。腦干腦炎的死亡率為14％，最常見初始癥狀為肌陣攣抽動。肌陣攣——腦干、小腦以及網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)過度興奮；共濟(jì)失調(diào)和震顫——小腦；眼球震顫、眼球運(yùn)動異?！B神經(jīng)核、小腦；嘔吐——延髓嘔吐中樞；心動過速、高血壓等——心血管中樞。二、臨床分期臺灣許多學(xué)者將EV71感染分成4個(gè)階段：第一階段為HFMD或皰疹性咽峽炎；第二階段為CNS受累期或腦脊髓炎；第三階段為心肺衰竭期3A階段表現(xiàn)為高血壓、心動過速、高血糖及肺水腫、肺出血
4、等的標(biāo)志。3B階段表現(xiàn)為循環(huán)衰竭，出現(xiàn)低血壓。第四階段為恢復(fù)期。分期階段管理對預(yù)后的影響83%Vs33%臨床救治中體會到臺灣分期的3A期病例大部分能夠救治成功，但是出現(xiàn)“心肺功能衰竭”的3B期病例，治療上非常困難，除了采用體外膜肺技術(shù)(ECMO)，至今仍未提出更明確有效的救治措施，死亡難以避免。EV71感染重癥病例臨床救治專家共識(2011版)討論專家已經(jīng)意識到了這個(gè)問題的嚴(yán)重性，認(rèn)為只有早期干預(yù)，終止進(jìn)入3B期才可以起到預(yù)防“心肺功能衰竭”的作用，故提出了5期的分期方法。EV71感染專家共識的臨床分期第1期：手足
5、口出疹期第2期：神經(jīng)系統(tǒng)受累期第3期：心肺功能衰竭前期（是降低病死率的關(guān)鍵）第4期：心肺功能衰竭期第5期：恢復(fù)期三、重癥病例早期識別下列指標(biāo)提示可能發(fā)展為重癥病例危重型：持續(xù)高熱：＞39℃，常規(guī)退熱效果不佳。神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)：精神萎靡、嘔吐、易驚、肢體抖動、無力、站立或坐立不穩(wěn)等。呼吸異常：呼吸增快(＞30～40次/min，按年齡)、減慢或節(jié)律不整。循環(huán)功能障礙：出冷汗、四肢發(fā)涼、皮膚花紋。心率增快(>140～150次/分鐘，按年齡)、血壓升高、毛細(xì)血管再充盈時(shí)間延長(>2s)。外周血WBC計(jì)數(shù)升高：＞15×109/L
6、，除外其他感染因素。血糖升高：血糖＞8.3mmol/L。四、重癥EV71感染所致心肺衰竭的機(jī)制所謂重癥或危重病例主要是病毒侵及腦組織導(dǎo)致腦炎、腦膜炎甚至腦干腦炎、脊髓炎等，并由此引發(fā)神經(jīng)源性肺水腫、循環(huán)衰竭。EV71感染導(dǎo)致肺水腫、肺出血的機(jī)制尚未完全明了。還沒有確切證據(jù)表明是由于EV71直接感染即感染性肺炎或重癥病毒性感染所致全身炎癥反應(yīng)所致。尸體解剖觀察證實(shí)主要病變部位在神經(jīng)系統(tǒng)，常有腦組織壞死性改變，尤其危重病例常有腦干的嚴(yán)重壞死損傷，而心肌及其他臟器則無明顯的病變，肺部也無明顯的炎性病變，基本除外由于心肌損
7、傷帶來的心源性肺水腫或急性肺損傷的可能。NPE發(fā)生時(shí)機(jī)體出現(xiàn)了呼吸功能衰竭，但是通過正確的機(jī)械通氣技術(shù)，機(jī)體均可以實(shí)現(xiàn)血氧和二氧化碳的有效交換，糾正呼吸衰竭，說明危重癥EV71感染發(fā)生“心肺衰竭”可能不是由于缺氧和二氧化碳潴留導(dǎo)致。重癥患兒發(fā)生“心肺功能衰竭”時(shí)首先表現(xiàn)為心率和血壓的反復(fù)下降，繼而出現(xiàn)心跳停止，并不是首先出現(xiàn)低氧血癥，而且此時(shí)腎上腺素等治療多數(shù)并無療效。目前認(rèn)為腦干腦炎造成交感神經(jīng)興奮性明顯增高→兒茶酚胺大量釋放→通過外周血管α受體、心臟β1受體等激動心血管系統(tǒng)→強(qiáng)烈持久的交感神經(jīng)亢進(jìn)，β1等受體下
8、調(diào)、受體親和力下降→表現(xiàn)為“兒茶酚胺抵抗”，出現(xiàn)功能性衰竭。五、治療要點(diǎn)應(yīng)當(dāng)根據(jù)臨床各期不同病理生理過程。采取相應(yīng)救治措施。第1期：無須住院治療，以對癥治療為主。門診醫(yī)生要告知患兒家長細(xì)心觀察，一旦出現(xiàn)EV71感染重癥病例的早期表現(xiàn)，應(yīng)當(dāng)立即就診。第2期：使用甘露醇等脫水利尿劑降低顱內(nèi)高壓；適當(dāng)控制液體入量；對持續(xù)高熱、有脊髓受累表現(xiàn)或病情進(jìn)展較快的病例可酌
