相關(guān)材料目錄.doc

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1、附件相關(guān)材料目錄1、內(nèi)蒙古自治區(qū)網(wǎng)上藥品集中采購配送企業(yè)審核表。2、企業(yè)法定代表人授權(quán)委托書原件、被委托人身份證復(fù)印件。3、加蓋企業(yè)原印章的《企業(yè)法人營業(yè)執(zhí)照（副本）》、《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》副本及《營業(yè)執(zhí)照》副本復(fù)印件。4、加蓋企業(yè)原印章的GMP或GSP證書復(fù)印件。5、二年內(nèi)無違規(guī)生產(chǎn)或經(jīng)營假劣藥行為和無其它嚴(yán)重違反藥品監(jiān)管有關(guān)規(guī)定行為的證明（提供省級食品藥品監(jiān)督管理部門出具帶有文件編號(hào)的正式文件原件）。6、藥品的配送車輛等運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備目錄（運(yùn)輸車車型、數(shù)量，冷藏車數(shù)量、可顯示溫度冷藏箱數(shù)量）。7、加蓋企業(yè)印章的配送車輛所有權(quán)證明文件

2、（申請企業(yè)擁有所有權(quán)的證明）。8、內(nèi)蒙古自治區(qū)網(wǎng)上藥品集中采購配送承諾書申報(bào)材料統(tǒng)一用A4紙?jiān)谧髠?cè)按順序裝訂成冊，一式兩份。附件1配送材料遞交要求及流程所有申報(bào)材料均須由藥品配送企業(yè)的被授權(quán)人遞交。一、遞交資料要求裝訂順序材料名稱材料要求標(biāo)準(zhǔn)格式1企業(yè)信息審核表原件見附件22法定代表人授權(quán)書原件見附件33《營業(yè)執(zhí)照》（副本）復(fù)印件4《藥品生產(chǎn)許可證》或《藥品經(jīng)營許可證》(副本)復(fù)印件5GMP或GSP證書復(fù)印件6二年內(nèi)無違規(guī)生產(chǎn)或經(jīng)營假劣藥行為和無其它嚴(yán)重違反藥品藥品監(jiān)督有關(guān)規(guī)定行為的證明原件提供省級食品藥品監(jiān)督管理部門出具帶有文件編號(hào)的正式文件原件7藥

3、品的配送車輛等運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備目錄原件見附件47配送承諾函原件見附件58領(lǐng)取藥品網(wǎng)上交易系統(tǒng)密碼委托函原件見附件69內(nèi)蒙古自治區(qū)網(wǎng)上藥品集中采購配送企業(yè)審核表原件見附件7、8說明：1、以上證明文件均使用A4紙，要求每頁加蓋企業(yè)清晰公章，按“裝訂順序”的序號(hào)為序裝訂，用牛皮紙檔案袋盛裝并標(biāo)注企業(yè)名稱。2、復(fù)印件要求清晰可認(rèn)，對于模糊不清、材料不全或者沒有單位公章的文件材料，審核機(jī)關(guān)將拒絕接收，企業(yè)應(yīng)整理齊全后再遞交。3、以上材料有標(biāo)準(zhǔn)格式的，嚴(yán)格按附件所列的標(biāo)準(zhǔn)格式填寫。4、所有材料均使用中文。5、企業(yè)資質(zhì)材料應(yīng)齊全、合法、真實(shí)。附件2：企業(yè)信息審核表?一、

4、企業(yè)基本信息（工商部門審核）企業(yè)名稱：企業(yè)類型：營業(yè)執(zhí)照注冊地區(qū)（填到地市級)：注冊地址：企業(yè)注冊資金（萬元）：法人代表：營業(yè)執(zhí)照號(hào)：營業(yè)執(zhí)照有效期至：營業(yè)執(zhí)照年檢日期：2009年資產(chǎn)總額（萬元）：2009年主營業(yè)務(wù)收入（萬元）：是否有不正當(dāng)競爭行為審核部門（蓋章）：審核人（簽字和蓋章）：二、企業(yè)基本信息（藥監(jiān)部門審核）GMP(GSP)證書編號(hào)：GMP(GSP)認(rèn)證日期：GMP(GSP)證書范圍：GMP(GSP)有效期至：生產(chǎn)(經(jīng)營)許可證號(hào)：許可證有效期至：許可證經(jīng)營范圍：兩年內(nèi)是否有生產(chǎn)假藥記錄：審核部門（蓋章）：審核人（簽字和蓋章）：附件3：20

5、10年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購法定代表人授權(quán)書本授權(quán)書聲明：注冊于（公司地址）的（公司名稱）的（法定代表人姓名、職務(wù)）代表本公司授權(quán)（被授權(quán)人的姓名、職務(wù)）為公司的合法代理人，就2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購活動(dòng)中提交企業(yè)資質(zhì)證明文件、確認(rèn)配送關(guān)系指定信息及藥品購銷合同的簽訂、執(zhí)行、完成和售后服務(wù)，以本公司名義處理一切與之有關(guān)的事務(wù)，其在2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購活動(dòng)中的行為均代表我公司，引起的一切后果由我公司承擔(dān)。本授權(quán)書于年月日簽字生效，特此聲明。法定代表人(簽字并簽章）被授權(quán)人（簽字）配送企業(yè)名稱（單位公章

6、）地址被授權(quán)人居民身份證復(fù)印件粘貼處（單位公章）法人居民身份證復(fù)印件粘貼處（單位公章）附件4：藥品配送車輛運(yùn)輸設(shè)施設(shè)備目錄序號(hào)車型數(shù)量是否冷藏是否可顯示溫度備注附件5：內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購配送承諾書致：內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室作為合法的藥品經(jīng)營企業(yè)：(配送人名稱)完全具備《2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購實(shí)施細(xì)則（試行）》要求的配送能力。在此承諾對集中采購中掛網(wǎng)藥品品種在下列地區(qū)組織配送并作出以下配送承諾：一、保證在上述地區(qū)，嚴(yán)格按照《2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購實(shí)施細(xì)則（試行）》和

7、生產(chǎn)企業(yè)的要求，提供全面、完善的配送服務(wù)。二、在上述地區(qū)，我方將按照《2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購實(shí)施細(xì)則（試行）》的規(guī)定組織貨源并進(jìn)行配送。三、配送企業(yè)對掛網(wǎng)藥品的配送承擔(dān)責(zé)任。若未按照《2010年內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)網(wǎng)上藥品集中采購實(shí)施細(xì)則（試行）》要求保證對上述地區(qū)所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用藥的及時(shí)配送，自治區(qū)藥械集中采購領(lǐng)導(dǎo)小組辦公室有權(quán)取消我單位配送資格，同時(shí)列入黑名單。承諾期限為：年月日至年月日。配送企業(yè)名稱(蓋章)：注：1、承諾期限至少應(yīng)至2011年12月31日。2、地區(qū)名稱欄不夠填寫時(shí)可按該格式打印或另行附表，附表須企業(yè)加蓋清

8、晰公章。3、配送范圍一經(jīng)確定不得隨意更改。4、本承諾書應(yīng)為原件，請各企業(yè)做好備份。附件6：20