膿毒癥患者病情嚴(yán)重程度與預(yù)后的評(píng)估

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1、萬(wàn)方數(shù)據(jù)溫州醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文-▲‘．-J一刖罱l膿毒癥相關(guān)概念1．1膿毒癥膿毒癥是指病原微生物及其毒素等產(chǎn)物直接或間接入侵機(jī)體后所致的全身性炎癥反應(yīng)綜合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS)，證實(shí)有細(xì)菌存在或有高度可疑感染灶，其本質(zhì)上是由感染引起的一種臨床綜合征，而非獨(dú)立的疾病。1．2嚴(yán)重膿毒癥指由膿毒癥導(dǎo)致的器官功能損害或組織低灌注，除外其他導(dǎo)致低血壓的原因。1．3膿毒癥休克指嚴(yán)重膿毒癥患者經(jīng)充分的液體復(fù)蘇后仍然存在頑固性低血壓(<90mmHg)，伴有低灌注狀態(tài)(包

2、括乳酸酸中毒、少尿或急性意識(shí)改變等)或器官功能障礙。2膿毒癥相關(guān)流行病學(xué)膿毒癥是目前ICU患者最常見(jiàn)的死亡原因之一，盡管抗感染藥物以及其他支持治療方面的措施不斷更新，但嚴(yán)重膿毒癥、膿毒癥休克以及其導(dǎo)致的MODS所致的死亡率仍達(dá)40％～50％【1】。2001年Angus教授對(duì)美國(guó)全國(guó)范圍進(jìn)行了膿毒癥的流行病學(xué)調(diào)查研究，報(bào)道美國(guó)每年有21．5萬(wàn)人死于膿毒癥及其后續(xù)癥，膿毒癥的醫(yī)療費(fèi)用高達(dá)170億美元【2】。膿毒癥的病死率呈不斷上升的趨勢(shì)，已從1980年的4．2／10萬(wàn)人上升到1992年的7．7／10萬(wàn)人，12年間增加了83

3、％【3】。全球每年有超過(guò)1800萬(wàn)嚴(yán)重膿毒癥患者，且以每年1．5％的速度遞增【4】。我國(guó)一項(xiàng)2004．2005年期間的膿毒癥流行病學(xué)現(xiàn)狀調(diào)查發(fā)現(xiàn)，我國(guó)重癥膿毒癥的發(fā)病率(8．68％)與歐美困家相近，膿毒癥患者住院期間死亡率高達(dá)48．7％[51。雖然無(wú)法準(zhǔn)確計(jì)算人群的膿毒癥發(fā)病率和死亡率，但依調(diào)查資料推算，我國(guó)每年約有300萬(wàn)膿毒癥患者，死于膿毒癥者約100萬(wàn)人[5103膿毒癥的發(fā)病機(jī)制及病理生理3．1炎癥反應(yīng)的失控及組織損傷膿毒癥是機(jī)體在嚴(yán)重感染時(shí)產(chǎn)生的全身性炎癥反應(yīng)，病原體入侵機(jī)體后，通過(guò)繁殖不斷產(chǎn)生大量新的病原體，

4、并產(chǎn)生各種毒素及代謝產(chǎn)物，激活機(jī)體單核／巨噬細(xì)胞系統(tǒng)及其他炎癥細(xì)胞，通過(guò)吞噬作用等來(lái)清除病原體及其他有害物質(zhì)，并合成釋放腫瘤壞死因子(TNF-a)、白介素(IL-I、IL一6)等多種細(xì)胞因子，觸發(fā)細(xì)胞因子的“瀑布樣”級(jí)聯(lián)反應(yīng)。當(dāng)促炎細(xì)胞因子和抗炎細(xì)胞因子保持平衡時(shí)，機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于穩(wěn)定狀態(tài)。如果促炎細(xì)胞因子釋放過(guò)多，則引發(fā)過(guò)度炎性反應(yīng)，機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)；反之，抗炎細(xì)胞因子占優(yōu)勢(shì)，機(jī)體處于代償性抗炎反應(yīng)狀態(tài)(CARS)，表現(xiàn)為免疫反應(yīng)低下，增加感染易感性。機(jī)體在出現(xiàn)SIRS時(shí)，在促炎細(xì)胞因子作用下，激

5、活效應(yīng)細(xì)胞，如中性粒細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞，迅速合成釋放各種生物活性物質(zhì)(如組胺、前列腺素、白三烯、氧自由基等)及細(xì)胞毒性物質(zhì)(包括溶酶體酶、陽(yáng)離子蛋白、脂質(zhì)代謝產(chǎn)物等)，這些活性物質(zhì)可破壞結(jié)構(gòu)蛋白及生物膜、增高血管通透性及激活凝血過(guò)程，引起微循環(huán)障萬(wàn)方數(shù)據(jù)溫州醫(yī)學(xué)院碩士學(xué)位論文礙及組織損害。導(dǎo)致各器官功能障礙。3．2凝血功能紊亂膿毒癥常可導(dǎo)致不可控制的炎癥瀑布、內(nèi)皮細(xì)胞功能不全及凝血紊亂。這些紊亂伴隨著微循環(huán)血栓的形成，微小凝塊沉積阻塞循環(huán)，導(dǎo)致彌漫性血管內(nèi)凝I血(DIC)甚至多器官功能不全的發(fā)生。凝血功能障礙是膿毒癥病理發(fā)

6、展過(guò)程中的重要機(jī)制之一。凝血系統(tǒng)活化包括內(nèi)源性和外源性兩條途徑，目前認(rèn)為，由組織因子(TF)引起的外源性途徑是導(dǎo)致膿毒癥患者凝血功能紊亂的主要途徑【6】。膿毒癥時(shí)，細(xì)菌的內(nèi)毒素、脂多糖等一方面直接激活內(nèi)皮細(xì)胞、單核巨噬細(xì)胞合成TF，另一方面，致炎細(xì)胞因子的大量釋放亦可激活內(nèi)皮細(xì)胞，促使內(nèi)皮細(xì)胞TF表達(dá)上調(diào)，TF釋放入血后，激活循環(huán)中Ⅶ因子并與之結(jié)合形成TTF／VIIa復(fù)合物；TF／VlIa復(fù)合物又激活X因子，Xa可使凝血酶原轉(zhuǎn)變?yōu)槟?。在凝血酶的作用下，纖維蛋白原首先形成纖維蛋白單體，并激活Ⅻ因子，使纖維蛋白單體聚集

7、，并先后釋放出纖維蛋白肽A(fibrinpeptideA，F(xiàn)PA)和纖維蛋白肽B(fibrinpeptideB，F(xiàn)PB)，進(jìn)而形成穩(wěn)定的不溶性纖維蛋白(血栓形成)，F(xiàn)PA升高意味著凝血酶的激活和纖維蛋白的形成，是反應(yīng)凝血活性的特異性標(biāo)志物。凝血酶可激活V及Ⅷ因子，Va又可顯著增強(qiáng)Xa對(duì)凝血酶原的作用。TF／VIIa復(fù)合物也激活Ⅸ因子，與Na一起承擔(dān)了TF／Ⅶa復(fù)合物的作用，激活X因子，因此加速凝血酶的生成。另外凝血酶還可激活Ⅺ因子，而后Xla又可激活x因子，從而產(chǎn)生更多的凝血酶。通過(guò)不斷擴(kuò)大產(chǎn)生的正反饋機(jī)制，形成廣泛微

8、血管血栓。因而膿毒癥時(shí)TF生成大大增加，顯著激活了凝血過(guò)程。膿毒癥患者凝血功能的紊亂不僅表現(xiàn)在凝血系統(tǒng)的激活與亢進(jìn)，還表現(xiàn)在抗凝系統(tǒng)的抑制。人體的抗凝系統(tǒng)有TFPI系統(tǒng)，抗凝血酶(AT)系統(tǒng)以及蛋白C(PC)系統(tǒng)，其中TFPI系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)凝血的初始階段，而AT系統(tǒng)及PC系統(tǒng)主要調(diào)節(jié)凝血酶的形成，在膿毒癥時(shí)，人體的三個(gè)抗凝系統(tǒng)都會(huì)受