淺談肝疏不及與肝氣虛

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1、淺談肝疏不及與肝氣虛、肝陽虛肝主藏血、司疏泄,以血為體,以氣為用,故曰體陰而用陽。肝的虛證既有肝“體”虧損,也有肝“用”不足。秦伯未在《謙齋醫(yī)學(xué)講稿·論肝病》中指出:“正常的肝氣和肝陽是肝臟升發(fā)和條暢的一種能力,故稱做‘用’,病則氣逆陽亢,即一般所謂‘肝氣’、‘肝陽’證;或表現(xiàn)為懈怠、憂郁、膽怯、頭痛麻木、四肢不溫等,便是肝氣虛和肝陽虛的證候。”這種肝氣虛和肝陽虛的證候乃疏泄不及所致。由于肝的疏泄作用主要表現(xiàn)在調(diào)節(jié)情志、疏暢氣血、促進(jìn)膽汁分泌與排泄、協(xié)助脾胃消化等方面,故疏泄不及也多涉及于此。從臟腑陰陽的生理病

2、理方面論證了肝虛證既有陰虛、血虛,亦包含有陽虛、氣虛。氣虛為之漸,陽虛為之甚。其病因包括稟賦不足、七情所傷、肝氣郁結(jié)、寒邪直中及腎虛脾虛。臨床見證主要表現(xiàn)在疏泄功能不及、肝血不充方面。治療應(yīng)于養(yǎng)肝陰補(bǔ)肝血基礎(chǔ)上再加補(bǔ)氣溫陽之品。肝氣虛、肝陽虛證治,教科書多不載。在肝虛證的論述中,以肝陰虛、汗血虛概之。而其它四臟,則均有其氣(陽)虛證候。臟腑的陰陽,其正常生理功能,本處于互根、互用、互為消長的陰平陽秘狀態(tài),孤陽不生,獨(dú)陰不長。病理方面,陰陽的偏盛偏哀是疾病產(chǎn)生的內(nèi)在基礎(chǔ)。肝氣虛,早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載,但始終沒有

3、引起后世醫(yī)家的重視,專題論述者鮮見,教科書中多不提及,使之名存實(shí)亡。分析導(dǎo)致肝氣虛證不被人重視的原因,主要有三個(gè)方面。一是由于肝的生理、病理特點(diǎn)所決定,肝氣虛證確實(shí)要比肝陰虛證和肝血虛證少,比其他肝之實(shí)證也少,故被忽略;二是始終沒有確定肝氣虛證的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療方藥,以致臨床無依據(jù)可循;三是肝氣虛證與脾氣虛證有許多類似之處,臨證往往以脾代肝,將肝氣虛證誤作脾氣虛證進(jìn)行辨治。因此,要真正確立肝氣虛證,并能指導(dǎo)臨床辨證論治,必須解決以下幾個(gè)問題。1、肝氣虛證確立的理論依據(jù)肝與其他臟一樣,陰陽氣血俱全。這既是肝臟本身的

4、需要,也是維持肝之生理活動(dòng)的保障。同樣,肝病既有陰虛也會(huì)有陽虛,既有血虛也會(huì)有氣虛,豈能只有陰血不足,而無陽氣虧虛之理?五臟唯肝無氣虛證亦于理不通。肝氣,乃肝之生理功能,主持疏泄,運(yùn)行周身,動(dòng)而不已;又主藏血,調(diào)節(jié)血量,防止出血;肝氣外榮筋脈,主司肢體運(yùn)動(dòng);肝氣通于目,目能視萬物而辨五色。凡此,皆肝氣之用,以“動(dòng)”為特點(diǎn)。一旦用之過度,則損耗而虛。張景岳說:“運(yùn)動(dòng)過度,筋必疲極。”另外,酒色過度,暴病久病,年老體弱,用藥不當(dāng)?shù)冉钥蓳p耗肝氣,形成肝氣虛證。有關(guān)肝氣虛證的論述,首見于《內(nèi)經(jīng)》。如《靈樞·天年》篇說:

5、“五十歲,肝氣始衰。”《素問·方盛衰論》說:“肝氣虛則夢見茵香生草,得其時(shí)則夢伏樹下不敢起?!睆堝a純在其《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中介紹了他治肝氣虛證的經(jīng)驗(yàn),說:“愚自臨證以來,凡遇肝氣虛弱不能條達(dá),用一切補(bǔ)肝之藥皆不效,重用黃芪為主,而少佐理氣之品,服之復(fù)杯即見效驗(yàn),彼謂肝虛無補(bǔ)法者,原非見道之言也?!弊憧梢?,無論從理論上還是從臨床上,都支持肝氣虛證的確立。只講肝氣有余,而不言肝氣不足,不僅大背經(jīng)旨,也與臨床實(shí)際不符。2、肝氣虛證的脈癥與論治肝氣虛證的主癥是,脅肋虛悶或墜脹;精神擾郁、膽怯;視物不清,或眼前幻影;四肢

6、麻木或痿弱無力??砂橛芯氲》α?,自汗,懶言聲低,內(nèi)臟下垂,面色青黃,舌質(zhì)淡白,脈沉弱而弦等。肝居脅下,肝之經(jīng)脈布兩脅肋。肝氣不足,疏泄無力,故見脅肋虛悶或墜脹,而不是滿悶或攻竄脹痛,更沒有灼熱或氣逆沖激之感,這是與其他肝病引起脅部癥狀的鑒別要點(diǎn)。肝藏血而舍魂,肝主疏泄而調(diào)節(jié)精神情志。肝氣虧虛,則肝不藏魂,精神情志失于調(diào)節(jié),膽也因之而失于決斷,故精神抑郁,遇事寡斷,虛怯善恐。這與肝病實(shí)證之性情剛烈,急躁易怒,形成鮮明的對(duì)比。目為肝竅,肝氣通于目,“肝氣和則目能視五色”。肝氣不足,目失所養(yǎng),則視力漸退,視物模糊,或

7、云霧移睛,或視物變形。由于肝氣虛證被忽視,因肝氣虛引起的這些目部癥狀,素以氣血不足解釋,但究竟屬何臟之不足卻不明確,使臨床用藥缺乏針對(duì)性。肢體麻木,乃筋脈之病變。肝主筋,故麻木多與肝有關(guān)。諸如痰阻肝絡(luò),肝經(jīng)血痰,肝血不足,肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)等,皆可發(fā)生麻木。其機(jī)理不外兩個(gè)方面:一是實(shí)邪阻滯,筋脈不暢,氣血受阻;二是正氣虧虛,筋脈失于濡養(yǎng)和溫煦。前者為實(shí),后者為虛。實(shí)證之麻木,多兼患肢脹與痛;虛證之麻木,多兼肢體軟弱無力而無痛與脹。肝氣虛之麻木,當(dāng)居后者。內(nèi)臟下垂,歷來責(zé)之于脾。其實(shí)也與肝有關(guān)。一是肝氣主升,有升舉臟器之作

8、用;二是肝主筋,筋當(dāng)包括肌腱和韌帶。因?yàn)轫g帶是帶狀結(jié)締組織,它既不是脾主之肉,也不是心主之脈,更不是肺主之皮和腎主之骨,唯獨(dú)類于肝主之筋。韌帶固定內(nèi)臟之位置,肝氣虛則筋(韌帶)失所養(yǎng)而弛緩,臟器因之而下移。臨床上治療內(nèi)臟下垂的方藥中均有柴胡和枳殼,道理就在于此。倦怠乏力,向來作為脾氣虛證的主要表現(xiàn)之一,其次為心、肺、腎氣虛證的一般癥狀,而唯獨(dú)不與肝病聯(lián)系。事實(shí)上,肝病多見此癥,且往往成

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