鎖骨骨折病歷

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1、科別:外科第[1]次入院記錄過(guò)敏史:_無(wú)______姓名:XXX入院日期:2014-09-2710:00性別:XX病史采集日期:2014-09-2710：25年齡:XX歲病史敘述者:患者本人民族:漢族可靠程度:可靠婚姻:已婚職業(yè):XXX籍貫:河南-息縣郵政編碼:XXX家庭住址:XXXXXXX聯(lián)系人電話(huà):XXXXXXXXX聯(lián)系人:XXXX與病人關(guān)系:患者兒子聯(lián)系人地址:同上主訴：外傷致右肩部疼痛、活動(dòng)受限3天余?，F(xiàn)病史：3天前患者不慎摔倒致右肩部傷，傷即感右肩部劇烈疼痛，活動(dòng)受限。當(dāng)時(shí)不伴昏迷，惡心嘔吐及右上肢麻木等；到我院行X線(xiàn)片示：右鎖骨骨折，因家人不在未經(jīng)治療，現(xiàn)來(lái)我

2、院門(mén)診以"右鎖骨中段骨折"為診斷收住我科?；颊呷朐汉?，神志清，二便正常。既往史：平素體健，否認(rèn)有'高血壓、糖尿病'等慢性疾??；否認(rèn)有'結(jié)核、肝炎'等傳染性疾病，否認(rèn)有輸血及獻(xiàn)血史；否認(rèn)有藥物及食物過(guò)敏史。患者多年前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行女扎術(shù)，預(yù)防、接種隨當(dāng)?shù)厣鐣?huì)計(jì)劃進(jìn)行。個(gè)人史：生于原籍，無(wú)外地長(zhǎng)期居住史，無(wú)疫區(qū)、疫水接觸史，從事農(nóng)業(yè)勞動(dòng)，無(wú)煙、酒等不良嗜好。月經(jīng)史：142-3/27-2950月經(jīng)色正常，量中等，否認(rèn)有痛經(jīng)史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，愛(ài)人體鍵，夫妻關(guān)系和睦。家族史：否認(rèn)有高血壓，糖尿病等家族遺傳病史。體格檢查T(mén):36.8℃P:78次/分R：20次/分BP：132/88m

3、mHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正常，體表淋巴結(jié)觸及無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤(rùn)澤。眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)突出，無(wú)斜視。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射存在。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼煽動(dòng)，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖缴n白，無(wú)紫紺，舌體發(fā)白，大小正常居中，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)硬結(jié)。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，擠壓試驗(yàn)陰性，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清晰

4、，未聞及明顯干濕啰音。無(wú)胸膜摩擦音，肺下界活動(dòng)度正常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對(duì)稱(chēng)，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。腹肌不緊張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛及叩擊痛，四肢檢查詳見(jiàn)專(zhuān)科檢查；生理反射存在，病理反射未引出。專(zhuān)科檢查步入病房，脊柱生理曲度正常，各棘突無(wú)壓痛，活動(dòng)可。右肩部腫脹、鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動(dòng)障礙，右鎖骨區(qū)可捫及骨擦感，頭偏向右側(cè)，右肩下

5、垂。右上肢末梢血運(yùn)及感覺(jué)可，雙膝關(guān)節(jié)處部分皮膚擦挫傷；余肢體未見(jiàn)異常。輔助檢查X線(xiàn)片示：右鎖骨中段骨折，骨折錯(cuò)位明顯。心電圖示：竇性心動(dòng)過(guò)緩，竇性心律不齊。初步診斷：右鎖骨中段骨折。住院醫(yī)師:XXX日期:2014-09-27首次病程記錄患者：XXX，XX，XX歲，其他，住院號(hào)XXXX。于2014年09月27日10時(shí)00分以"外傷致右肩部疼痛、活動(dòng)受限3天余。"為主訴入院。病史要點(diǎn)：3天前患者不慎摔倒致右肩部傷，傷即感右肩部劇烈疼痛，活動(dòng)受限。當(dāng)時(shí)不伴昏迷，惡心嘔吐及右上肢麻木等；到我院行X線(xiàn)片示：右鎖骨骨折，因家人不在未經(jīng)治療，現(xiàn)來(lái)我院門(mén)診以"右鎖骨中段骨折"為診斷收住我

6、科。患者入院后，神志清，二便正常。T:36.8℃P:78次/分R：20次/分BP：132/88mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，神志清，精神欠佳。步行入院，自主體位，查體合作，全身皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)皮疹及蜘蛛痣，體表毛發(fā)分布正常，體表淋巴結(jié)觸及無(wú)腫大。頭顱大小形態(tài)正常，頭發(fā)潤(rùn)澤。眉毛無(wú)脫落，無(wú)倒睫，眼瞼無(wú)水腫，眼球無(wú)突出，無(wú)斜視。結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，角膜反射存在。雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏、調(diào)節(jié)反射存在。耳廓無(wú)畸形，外耳道無(wú)分泌物，乳突無(wú)壓痛。無(wú)鼻翼煽動(dòng)，無(wú)異常分泌物，副鼻竇無(wú)壓痛?？诖缴n白，無(wú)紫紺，舌體發(fā)白，大小正常居中，咽腔無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟，無(wú)抵抗，無(wú)頸靜

7、脈怒張，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，無(wú)硬結(jié)。胸廓對(duì)稱(chēng)無(wú)畸形，擠壓試驗(yàn)陰性，胸骨無(wú)壓痛，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕啰音。無(wú)胸膜摩擦音，肺下界活動(dòng)度正常。心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)在左鎖骨中線(xiàn)內(nèi)側(cè)第五肋間。未觸及震顫及心包摩擦感，心界不大。心率：78次/分，律齊，心音有力，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音及心包摩擦音。腹部平軟，對(duì)稱(chēng)，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)腸型及蠕動(dòng)波。腹肌不緊張，平軟、肝脾肋下未及，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)移動(dòng)性濁音。肛門(mén)外生殖器未見(jiàn)異常。脊柱生理曲度正常，各棘突無(wú)壓痛，活動(dòng)可。右肩部腫脹、鎖骨區(qū)壓痛，右肩活動(dòng)障礙，右