醫(yī)療器械經(jīng)營許可證申請表范本

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1、受理號：醫(yī)療器械經(jīng)營企業(yè)許可申請表申辦企業(yè)名稱：（蓋章）法定代表人（簽字）：注冊地址：通訊地址：郵政編碼：企業(yè)聯(lián)系電話企業(yè)聯(lián)系傳真：填報人及聯(lián)系電話：填報日期：年月日6填報說明1、內(nèi)容填寫應(yīng)真實、準確、完整、不得涂改。2、其它申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4紙，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。3、申報資料報省、自治區(qū)、直轄市（食品）藥品監(jiān)督管理部門或其委托的受理部門。6企業(yè)基本情況企業(yè)名稱建立日期隸屬單位經(jīng)濟性質(zhì)全民○集體○股份○聯(lián)營○中外合資○中外合作○外商獨資○經(jīng)營方式○專營○兼營企業(yè)固定資產(chǎn)流動資金企業(yè)法人代表職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營管理工作年限企業(yè)負責人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營管理工作年限

2、質(zhì)量負責人職稱（學(xué)歷）從事醫(yī)療器械經(jīng)營管理工作年限有職稱的專業(yè)技術(shù)人員高級中級初級總數(shù)職工人數(shù)質(zhì)量管理人數(shù)技術(shù)人員數(shù)注冊地址注冊地址面積倉庫地址倉庫面積儲存條件及設(shè)施設(shè)備質(zhì)管機構(gòu)名稱質(zhì)管機構(gòu)面積管理及驗收人員（含驗收、養(yǎng)護、驗配人員及體驗專職指導(dǎo)技師）姓名文化程度職稱培訓(xùn)持證情況6主要檢測儀器設(shè)備：申請經(jīng)營主要的產(chǎn)品管理類別類代號類代號名稱產(chǎn)品名稱質(zhì)量管理制度：所屬經(jīng)營單位情況名稱地址經(jīng)營方式經(jīng)營范圍銷售額6現(xiàn)場審查情況接受檢查企業(yè)名稱：審查組人員簽名檢查成員所在單位姓名（簽字）審查項目組長：組員：組員：參加審查主要人員簽名接受檢查單位姓名（簽字）職稱職務(wù)審查情況及結(jié)論審查組組長簽字：年月日

3、被審查企業(yè)意見企業(yè)法定代表人（負責人）簽字：年月日（企業(yè)蓋章）6審批情況審批意見：（蓋章）年月日備注：6