《“急性胸痛”診治規(guī)范中國專家共識》（2014）要點(diǎn)

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1、《“急性胸痛”診治規(guī)范中國專家共識》（2014）要點(diǎn)“胸痛”是急診科或心內(nèi)科常見的就診癥狀，涉及各個器官系統(tǒng)，與之相關(guān)的致命性疾病包括：急性冠狀動脈綜合征（ACS）、肺栓塞、主動脈夾層、張力性氣胸等，快速、準(zhǔn)確鑒別診斷心源性和非心源性胸痛是急診處理的難點(diǎn)和重點(diǎn)。本共識針對的人群是急性非創(chuàng)傷性胸痛患者，目前是及時診斷和治療ACS、主動脈夾層、肺栓塞等致命性疾病，并篩查出ACS低危人群及其他導(dǎo)致胸痛的病因，避免過度檢查和治療。㈠“胸痛中心”概念起源、發(fā)展與優(yōu)勢“胸痛中心”最初是為降低急性心肌梗死發(fā)病率和死亡率提出的概念，目前其概念已延伸，除心肌梗死外，并準(zhǔn)確篩查出肺栓塞、主動脈夾

2、層以及ACS低?；颊撸詼p少誤診、漏診及過度治療，改善患者臨床預(yù)后。㈡“急性非創(chuàng)傷性胸痛”救治現(xiàn)狀目前臨床急性非創(chuàng)傷性胸痛的診治中存在如下問題：①急性非創(chuàng)傷性胸痛鑒別診斷缺乏規(guī)范流程。②ACS治療過程過度和治療不足現(xiàn)象并存，醫(yī)療資源應(yīng)用不合理。③各種應(yīng)用導(dǎo)致STEMI治療延誤。④心肌梗死預(yù)后差。(三)急性非創(chuàng)傷性胸痛診治流程第一步：評估病情和穩(wěn)定生命體征1.如果患者存在危及生命的癥狀和體征（包括：突發(fā)暈厥或呼吸困難，血壓＜90/60mmHg，心率＞100次/分，雙肺啰音），立即建立靜脈通路和吸氧，穩(wěn)定生命體征。2.10分鐘內(nèi)完成第一份心電圖及體格檢查(主要注意頸靜脈有無充盈、

3、胸痛與呼吸的關(guān)系、雙肺呼吸音是否一致、雙肺有無啰音、雙上肢血壓是否一致、心音是否可聽到、心臟瓣膜有無雜音、腹部有無壓痛和肌緊張)。3.了解病史（包括此次胸痛發(fā)作的時間、既往胸痛病史、既往心臟病史、糖尿病和高血壓病史、既往藥物治療史）。4.盡快完善血?dú)夥治觥⑿募?biāo)志物、腎功、血常規(guī)、床旁胸片和床旁超聲心動圖檢查。5.經(jīng)上述檢查，明確診斷ACS患者按“第二步”處理，高度懷疑主動脈夾層、肺栓塞等非缺血性疾病患者，接受主動脈CT或肺動脈CT檢查明確診斷，分別請相應(yīng)?？茣\，給予治療。第二步：根據(jù)癥狀，心電圖和心肌生化標(biāo)志物明確診斷ACS者【STEMI的診斷和治療】目標(biāo)是盡可能降低再灌

4、注治療時間，挽救生命，改善預(yù)后。影響再灌注時間的因素包括院前就醫(yī)延遲和院內(nèi)延遲。為減少延遲，STEMI救治流程首先須做以下改進(jìn)：院前完成心電圖檢查、院前聯(lián)系好接收醫(yī)院、院前與急診室溝通確定治療方案、急診啟動心導(dǎo)管室等?！綰A/NSTEMI的診斷和治療】治療的關(guān)鍵是早期診斷，準(zhǔn)確危分險分層，早期識別高?；颊撸鶕?jù)不同危險分層給予不同的治療方案。第三步：經(jīng)上述檢查，未發(fā)現(xiàn)明確病因，癥狀懷疑為ACS，進(jìn)入ACS篩查流程⑴對就診時心電圖和肌紅蛋白正?；颊?，須重復(fù)觀察6小時后心電圖和肌鈣蛋白變化。如果患者持續(xù)胸痛，或需要應(yīng)用硝酸甘油緩解，提示高危，建議短期、連續(xù)復(fù)查心電圖和肌鈣蛋白。⑵

5、如果患者復(fù)查心電圖ST-T動態(tài)變化或肌鈣蛋白升高或血流動力學(xué)異常提示UA/NSTEMI。請按UA/NSTEMI流程處理。⑶如果患者就診后間隔6小時或胸痛6～12小時心電圖無ST-T動態(tài)改變或肌鈣蛋白沒有升高，提示患者近期發(fā)生心肌梗死或死亡風(fēng)險為低危或中危，危險分層可使用TIMI評分或GRACE評分。如果沒有其他引起胸痛的明確病因，對這類患者處理流程見流程圖3～4。（四）對胸痛患者無創(chuàng)診斷的應(yīng)用建議非創(chuàng)傷性胸痛需要鑒別缺血性胸痛和非缺血性胸痛。針對缺血性胸痛的無創(chuàng)診斷包括解剖診斷和功能診斷。解剖診斷主要包括超聲心動圖、冠狀動脈CT、心愛磁共振成像（MRI）；功能性診斷包括心肌標(biāo)

6、志物檢查和無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)。對于非缺血性胸痛，胸部X線檢查，多層螺旋CT和磁共振成像是主要的無創(chuàng)檢查手段。如果不能明確缺血性和非缺血性胸痛，胸部三聯(lián)CT檢查（一次胸部CT掃描同時檢查冠狀動脈、主動脈和肺動脈）可作為一種選擇。【胸痛無創(chuàng)診斷建議】1.心肌標(biāo)志物肌鈣蛋白可作為心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn)，如果沒有條件檢測肌鈣蛋白，采用CK-MBmass作為最佳替代指標(biāo)。肌鈣蛋白（或CK-MB）化驗(yàn)值超過正常上限第99百分位時提示心肌損傷，診斷心肌梗死時需要系列檢測評價，升高且動態(tài)變化提示心肌缺血損傷。在肌鈣蛋白升高但沒有動態(tài)變化或缺少心肌缺血臨床證據(jù)時，應(yīng)尋找其他可能導(dǎo)致心肌壞死的病因，包括

7、急、慢性心力衰竭、腎功能衰竭、快速或緩慢心律失常、肺栓塞、肺動脈高壓、心臟挫傷/消融/起搏/復(fù)律、浸潤性心臟疾病、急怍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、心肌炎、主動脈夾層、肥厚型心肌病、甲減、藥物毒性、橫紋肌溶解伴心肌損傷、敗血癥等。2.胸部X線檢查：對于肺梗死和主動脈夾層有提示作用。3.超聲心動圖；可作為急性心肌缺血、肺動脈栓塞、主動脈夾層、心包積液、心肌炎、心肌梗死并發(fā)癥等的一項(xiàng)早期監(jiān)測手段，但超聲心動圖檢查陰性不能除外主動脈夾層或肺栓塞診斷，高度懷疑時應(yīng)進(jìn)行主動脈CT或肺動脈CT檢查。4.對于無創(chuàng)心臟負(fù)荷試驗(yàn)的建議：