肝動脈插管化療栓塞及超選擇性部分脾動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌合并脾動脈亢進

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1、肝動脈插管化療栓塞及超選擇性部分脾動脈栓塞治療原發(fā)性肝癌合并脾動脈亢進[摘要]目的觀察肝動脈插管化療栓塞聯(lián)合超選擇性部分脾動脈栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝癌合并脾動脈亢進患者的療效。方法回顧性分析38例合并肝硬化、門脈高壓、脾功能亢進的原發(fā)性肝癌住院患者,均予TACE聯(lián)合超選擇性PSE,觀察術(shù)前、術(shù)后7和14d的白細胞(WBC)、血紅蛋白(Hb)、血小板(PLT)、總膽紅素(TBil)、谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)、谷草轉(zhuǎn)氨酶(AST)、凝血酶原時間(PT)、白蛋白(Alb)、甲胎蛋白(AFP)、a-巖藻糖昔酶(

2、a-FU)的變化,術(shù)前、術(shù)后4周腫瘤的平均直徑的變化及6、12、18個月的累積生存率。結(jié)果采用兩種方式的聯(lián)合治療,術(shù)后第7天及14天WBC、Hb及PLT較術(shù)前上升有統(tǒng)計學意義(P0.05);AFP、a-FU術(shù)后第7天及14天較術(shù)前明顯下降(P0.05);AFP、a-FU術(shù)后第7天及14天較術(shù)前明顯下降(P<0.05)o見表2。2.2術(shù)前、術(shù)后腫瘤平均直徑的變化術(shù)前腫瘤的平均直徑為(5.68±1.98)cm,術(shù)后腫瘤的平均直徑為(4.88±1.87)cm,兩者之間的比較有統(tǒng)計學差異(Z=-10.8

3、07,P=0.000)o2.3術(shù)后不良反應(yīng)及生活質(zhì)量的觀察TACE聯(lián)合PSE術(shù)后,患者均于當日或術(shù)后1?2d出現(xiàn)發(fā)熱及左上腹不同程度的疼痛,體溫波動在37.9-39.3°C之間,持續(xù)時間10?18d,考慮與栓塞后引起的無菌性炎癥壞死相關(guān),大部分患者予消炎痛栓納肛后發(fā)熱及疼痛緩解,重度疼痛的患者予布桂嗪針或哌替唳針等肌肉注射后緩解。部分患者伴有惡心、燒心、腹脹等癥狀,予以胃復(fù)安針肌肉注射,泮托拉口坐針抑酸治療,癥狀可緩解。10例患者并發(fā)腹腔積液,5例患者并發(fā)胸腔積液,經(jīng)利尿、輸注人血白蛋白等積極對

4、癥、支持治療,胸水、腹水吸收。無一例患者出現(xiàn)脾膿腫、脾破裂、急性胰腺炎等嚴重并發(fā)癥。所有患者在圍手術(shù)期以后的生活質(zhì)量明顯提高,表現(xiàn)為食欲改善、體力增加、腹水減少或消失,基本可正常生活。2.4術(shù)后生存時間的比較所有患者隨訪6?18個月,術(shù)后滿6、12、18個月的累積生存率分別為97%、92%、87%,死亡6例,1例死于肝功能衰竭,1例死于肝性腦病,4例死于上消化道出血。2.5手術(shù)次數(shù)、住院時間的情況38例共行TACE168例次,每例1?5次,平均4.42次,共行PSE104例次,每例1?3次,平均

5、2.77次,平均住院天數(shù)(14.75±4.33)do3討論HCC在惡性腫瘤死因中排列第二[5]。早期手術(shù)切除仍為目前的首選方法,但由于其發(fā)病隱匿,患者出現(xiàn)臨床癥狀時已屬于中晚期,手術(shù)切除率僅為10%?30%[6,7]o長期以來,肝癌經(jīng)靜脈全身化療和放射治療效果甚微,外科切除是首選的治療方法。因肝癌患者就診時大部分處于晚期,多數(shù)病人同時合并有慢性病毒性肝炎及肝硬化等,肝能量儲備功能較低,適應(yīng)和可以耐受手術(shù)治療的肝癌患者僅占全部病人的15%?30%。HCC的介入治療正在積極開展,它具有創(chuàng)傷小、患者恢

6、復(fù)速度快等優(yōu)點,是治療肝癌的發(fā)展方向[8]。TACE的主要不良反應(yīng)是引起外周血WBC和PLT數(shù)量的減少。脾功能亢進與此形成協(xié)同作用,必然增加HCC患者感染和出血的機會,同時也影響TACE化療藥物的繼續(xù)使用[9]。既往關(guān)于脾功能亢進的治療,多局限于外科脾臟的切除,但本研究中,我們應(yīng)用超選擇性脾動脈栓塞,較傳統(tǒng)的PSE治療,栓塞范圍易于掌控,避免異位栓塞的可能,顯著減少了并發(fā)癥的發(fā)生。有文獻報道,脾栓塞面積達到30%?80%,對緩解脾功能亢進效果更佳[10]o從理論上說,范越大的脾栓塞效果固然更好,

7、但是我們臨床觀察發(fā)現(xiàn),大范圍的脾動脈栓塞增加了不良反應(yīng)的發(fā)生率,如脾膿腫、脾外栓塞、脾破裂、門-脾靜脈血栓形成等,反復(fù)多次進行的超選擇性PSE治療,不僅可以達到預(yù)期的目標,而且避免了上述弊端,值得推薦。血清AFP及其異質(zhì)體是診斷肝癌重要指標和特異性最強的腫瘤標記物。在臨床觀察的38例患者中,AFP未升高的比例為33%O2011版《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范》指出,尚有30%?40%的肝癌病人AFP檢測呈陰性,包括ICC、高分化和低分化HCC,或HCC已壞死液化者,AFP均可不增高,因此,僅靠AFP不能診

8、斷所有的肝癌,AFP對肝癌診斷的陽性率一般為60%?70%,有時差異較大,強調(diào)需要定期檢測和動態(tài)觀察,并且要借助于影像學檢測甚或B超引導下的穿刺活檢等手段來明確診斷。有些歐美學者認為AFP的敏感性和特異性不高,2010版美國肝病研究學會(AASLD)指南已不再將AFP作為篩查指標,但是我國的HCC大多與HBV感染相關(guān),與西方國家HCC致病因素不同(多為HCV、酒精和代謝性因素),結(jié)合國內(nèi)隨機研究(RCT)結(jié)果和實際情況,對HCC的常規(guī)監(jiān)測篩查指標中繼續(xù)保留AFP[11]。近年來,a-FU作為診斷

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