腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石護(hù)理

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1、腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石護(hù)理【中圖分類號(hào)】R657.4【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1004-7484(2012)12-0219-02膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科常見疾病之一，其傳統(tǒng)方法為開腹手術(shù)行膽囊切除加膽總管切開取石、T管引流術(shù)。此方法創(chuàng)傷大、住院時(shí)間長(zhǎng)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)的不斷成熟和發(fā)展，我院自1995年開展腹腔鏡膽囊切除術(shù)以來(lái)共完成12000多例LC,2004年10月開始在此基礎(chǔ)上聯(lián)合十二指腸鏡及膽道鏡對(duì)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行微創(chuàng)治療，取得良好效果?，F(xiàn)將護(hù)理要點(diǎn)介紹如下。1臨床資料1.1一般資料2004年10

2、月至2012年5月，我科共收治住院擇期手術(shù)的膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石病人406例，選擇其中57例病人進(jìn)行腔鏡和十二指鏡聯(lián)合治療。男25例,女32例。年齡19?76歲，平均40.1歲。所有患者術(shù)前均無(wú)休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)前均經(jīng)B超檢查證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石，排除肝內(nèi)膽管結(jié)石及肝內(nèi)外膽管狹窄，1.2方法與結(jié)果57例患者中，其中17例患者入院時(shí)B超示“膽囊結(jié)石,膽總管無(wú)擴(kuò)張、無(wú)結(jié)石”o先行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC),術(shù)后出現(xiàn)右上腹痛及黃疸，行內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影(ERCP)或MRCP證實(shí)為繼發(fā)性膽總管結(jié)石，再行十二指腸乳頭切開取石(ES

3、T),術(shù)后癥狀解除。22例患者入院時(shí)出現(xiàn)急性管炎,行內(nèi)鏡逆行胰膽管造影及十二脂腸乳頭切開石，取出膽總管結(jié)石后行腹腔鏡膽囊切除術(shù)。18例患者入院時(shí)B超示膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石但無(wú)癥狀，行十二指腸乳頭切開取石后行腹腔膽囊切除術(shù)。有5例患者一次ERCP+EST未取凈結(jié)石，均二次行十二指腸鏡取石。所有患者均康復(fù)出院，隨訪1月一3年均未見復(fù)發(fā)。2護(hù)理2.1術(shù)前護(hù)理2.1.2心理護(hù)理由于采取口咽部表面浸潤(rùn)麻醉，術(shù)中患者多有明顯的惡心嘔吐，許多患者懼怕內(nèi)鏡的不適。術(shù)前應(yīng)做好患者的心理疏導(dǎo)，向患者詳細(xì)講解腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的過(guò)程

4、及微創(chuàng)優(yōu)點(diǎn)。同時(shí)說(shuō)明結(jié)石〉lcm的可能需要碎石并放置鼻膽管引流，鼻膽管引流可解除膽總管的梗阻，對(duì)預(yù)防及治療急性膽管炎是相當(dāng)重要的。且有少數(shù)患者需二次取石可能性，術(shù)前即讓患者有二次取石的思想準(zhǔn)備，行LC之前應(yīng)告知患者有中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)的可能,以避免不必要醫(yī)患糾紛［1］。2.1.2術(shù)前準(zhǔn)備行ERCP術(shù)前即教會(huì)患者在術(shù)中應(yīng)如何吞咽、屏氣、張口呼吸及正確的側(cè)臥位。術(shù)前6h禁食，去除義齒及所帶金屬物品。術(shù)前10分鐘肌肉注射安定10mg,654-220mg,以鎮(zhèn)靜并減少胃腸道的蠕動(dòng)，術(shù)前0.15%的利多卡因咽部噴霧表面麻醉。行LC術(shù)前需進(jìn)低脂、易消

5、化的食物以防誘發(fā)急性膽囊炎發(fā)作。術(shù)前備皮應(yīng)重點(diǎn)準(zhǔn)備好臍部，擦凈臍部污垢，對(duì)污垢積存較多、較深，擦洗困難者，用汽油或松節(jié)油擦凈后，再用碘伏消毒。術(shù)前12h禁食。2.2術(shù)后護(hù)理2.2.1EST術(shù)后護(hù)理1?患者回病房后及時(shí)觀察神志、生命體征，并認(rèn)真記錄，觀察患者有無(wú)腹脹、腹痛等情況，如有不適及時(shí)報(bào)告醫(yī)生給予處理。2.囑病人禁食禁飲12?24小時(shí)，并按醫(yī)囑靜脈補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)。24小時(shí)后患者如血、尿淀粉酶等正常并無(wú)腹痛，逐步給予半流質(zhì)、普食。3.囑病人臥床休息24小時(shí)，待病情穩(wěn)定后逐步下床活動(dòng)。4.鼻膽管的觀察和護(hù)理：對(duì)鼻膽管要妥善固定并經(jīng)常檢查，

6、保持通暢及有效引流，如鼻膽管無(wú)膽汁流出應(yīng)調(diào)整體位以保證引流通暢，每日觀察、記錄引流液的性狀及流量。協(xié)助患者翻身時(shí)應(yīng)避免牽拉引流管。定期更換引流袋。5.并發(fā)癥的觀察和護(hù)理：(1)急性胰腺炎：密切觀察血、尿淀粉酶，分別于術(shù)后2小時(shí)、12小時(shí)采集標(biāo)本進(jìn)行化驗(yàn)，及早發(fā)現(xiàn)胰腺炎,使用生長(zhǎng)抑素類藥物，用微量泵持續(xù)泵入，以保證藥物劑量準(zhǔn)確、速度均勻。本組有2例病人EST術(shù)后血淀粉酶持續(xù)升高，并伴有上腹部輕微腹膜炎，經(jīng)非手術(shù)治療痊愈。(2)急性化膿膽管炎：主要為殘余結(jié)石嵌頓所致，由于本組病人行EST術(shù)后常規(guī)放置鼻膽管引流術(shù)，未發(fā)生急性化膿膽管炎。(

7、3)出血：嚴(yán)密觀病人生命體征，注意有無(wú)出現(xiàn)嘔血、黑便。本組有2例EST病人術(shù)后出現(xiàn)黑便，次數(shù)逐漸增多，急癥行十二指腸鏡下電凝成功止血2.2.2LC術(shù)后護(hù)理LC術(shù)后應(yīng)去枕平臥4?6h,頭偏向一側(cè)，以防嘔吐后誤吸引起窒息、吸入性肺炎。常規(guī)持續(xù)、低流量吸氧4?6h。老年患者或手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)時(shí)，適當(dāng)延長(zhǎng)低流量吸氧時(shí)間8?20h,高流量吸氧可使呼吸變淺、慢，反而不利于C02的排出。LC術(shù)后常見的并癥為出血和膽漏。出血大多為膽囊床的滲血,量不大很般快自止。術(shù)后應(yīng)密切觀察生命體征，精心護(hù)理可及早發(fā)現(xiàn)后出血、膽漏等并發(fā)癥,及時(shí)提醒醫(yī)生以便盡早作出診斷

8、并時(shí)治療［2］。術(shù)后要防止引流管扭曲、堵塞，妥善固定，密切察引流液的顏色、量，如有膽汁染色或引流量持續(xù)較多應(yīng)及向醫(yī)生匯報(bào)，如無(wú)特殊情況一般術(shù)后次日拔除。3討論腔鏡聯(lián)合內(nèi)鏡是治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的安全、有效、可行的微創(chuàng)治療方法，具