細(xì)菌性和阿米巴性痢疾個(gè)案調(diào)查表

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1、海量資料超值下載細(xì)菌性和阿米巴性痢疾個(gè)案調(diào)查表病例編碼□□□□□□□□□□□1.一般情況1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼:□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.3出生日期：年月日□□□□□□□□（如出生日期不詳，實(shí)足年齡歲月天）□□□□□□1.4性別：⑴男⑵女□；1.5職業(yè)：□□⑴幼托兒童⑵散居兒童⑶學(xué)生⑷教師⑸醫(yī)務(wù)人員⑹餐飲業(yè)⑺商業(yè)服務(wù)⑻工人⑼民工⑽農(nóng)民⑾牧民⑿漁(船)民⒀干部職員⒁保育保姆⒂離退人員⒃家務(wù)待業(yè)⒄其他1.6文化程度□⑴學(xué)齡前兒童⑵小學(xué)⑶初中⑷高中或中專⑸大學(xué)及以上⑹文盲⑺不詳1.7現(xiàn)居住地或工作學(xué)習(xí)單位：縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村（社區(qū)）聯(lián)系電話1.8家長或監(jiān)護(hù)人姓名：1

2、.9病人屬于□⑴本縣區(qū)⑵本市其他縣區(qū)⑶本省其他地市⑷外?、筛郯呐_(tái)⑹外籍1.10病例分類⑴疑似病例⑵臨床診斷病例⑶實(shí)驗(yàn)室確診病例□1.11發(fā)病日期：年月日□□□□□□□□1.12初診日期：年月日□□□□□□□□1.13初診單位：1.14初診病名：1.15確診日期：年月日□□□□□□□□1.16確診單位：1.17入院日期：年月日□□□□□□□□1.18住院單位：1.19出院日期：年月日□□□□□□□□1.20出院時(shí)病原攜帶情況：不明、無、有（如有，注明細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果）2.主要臨床表現(xiàn)2.1發(fā)熱：⑴有⑵無□持續(xù)天□□最高體溫℃□□2.2腹瀉：⑴有⑵無□持續(xù)天□□最多次/天□□2.3糞便性狀

3、：⑴水樣⑵稀便⑶米泔樣⑷洗肉水樣⑸粘液樣⑹膿血⑺其它□2.4腹痛：⑴有⑵無□2.5腹痛部位：⑴上腹部⑵下腹部⑶臍周□2.6腹痛類型：⑴陣發(fā)性絞痛⑵隱痛⑶脹痛⑷持續(xù)性疼痛□2.7里急后重：⑴有⑵無□2.8惡心⑴有⑵無□2.9嘔吐：⑴有⑵無□2.10臨床分型：⑴輕型⑵中型⑶重型⑷中毒型⑸慢性□3.實(shí)驗(yàn)室檢查3.1糞便鏡檢白細(xì)胞（膿細(xì)胞）個(gè)/HP3.2糞便鏡檢紅細(xì)胞3.3糞便鏡檢阿米巴大滋養(yǎng)體⑴＋⑵－□3.4糞便鏡檢阿米巴小滋養(yǎng)體⑴＋⑵－□3.5糞便培養(yǎng)：⑴志賀氏⑵宋內(nèi)氏⑶福氏⑷鮑氏⑸陰性□4.流行病學(xué)調(diào)查4.1既往一年內(nèi)痢疾史⑴有⑵無□發(fā)病時(shí)間年月日□□□□□□□□4.2病前一周內(nèi)喝生

4、水史⑴有⑵無□①海量資料超值下載4.3病前一周內(nèi)可疑飲食史⑴有⑵無□4.3.1進(jìn)食時(shí)間年月日□□□□□□□□4.3.2食物名稱：4.3.3同餐人4.3.4發(fā)病人4.4病前一周內(nèi)與確診痢疾病人接觸史⑴有⑵無□4.4.1與病人關(guān)系4.4.2接觸方式：⑴同吃⑵同住⑶同生活⑷同工作⑸同學(xué)習(xí)⑹同玩⑺陪護(hù)□4.5飲用水源：⑴淺井⑵深井⑶江河水⑷塘水⑸溝水⑹自來水⑺雨水⑻其它□4.6洗漱用水（備選項(xiàng)同4.5）□4.7上述用水是否消毒⑴是⑵否□4.8居所衛(wèi)生：⑴清潔⑵一般⑶不清潔□4.9室內(nèi)蒼蠅：⑴無⑵少⑶多（10只以上/15M2）□4.10廁所使用：⑴獨(dú)家⑵公用□4.11密切接觸者登記：姓名性別

5、年齡關(guān)系單位或住址是否發(fā)病發(fā)病日期實(shí)驗(yàn)室檢查5.疫點(diǎn)處理情況5.1病人是否隔離⑴是⑵否5.2隔離地點(diǎn)⑴住院⑵家中⑶單位或?qū)W?！?.3病人住室消毒⑴有⑵無□5.4病人排泄物消毒⑴有⑵無□5.5消毒情況對(duì)象消毒藥物藥物濃度數(shù)量消毒時(shí)間消毒方式糞便食具用具衣被6．調(diào)查小結(jié)調(diào)查者單位：調(diào)查者：審查者：調(diào)查時(shí)間：年月日①