細菌性痢疾個案調查表

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1、細菌性痢疾個案調查表表號：甬衛(wèi)統(tǒng)BD制表機關：寧波市疾病預防控制中心1、編號a.病例編號B1A□□□□□□□□□□□□b.調查日期c.調查單位d.調查者2、基本情況a.病人姓名b.性別c.出生日期d.文化程度e.職業(yè)f.住址g.工作單位h.聯(lián)系電話i.發(fā)病地點j.發(fā)病日期k.就診單位l.報告日期m.住院日期n.出院日期3、臨床表現a.起病b.發(fā)熱c.食欲減退d.惡心e.嘔吐f.腹瀉g.大便性狀h.腹痛i.腹痛性狀j.腹脹k.里急后重4、實驗室檢驗a.大便培養(yǎng)b.顯微鏡檢查年月日1、男2、女年月日1

2、、文盲2、小學3、初中4、高中5、大專以上1、工人2、農民3、干部4、學生5、飲服行業(yè)6、其它年月日年月日年月日年月日1、急2、緩1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、水樣2、稀便3、米泔樣4、粘液便5、洗肉水樣6、膿血便7、其它1、是2、否1、陣發(fā)性絞痛2、隱痛3、脹痛4、持續(xù)性疼痛5、其它1、是2、否1、是2、否1、陽性2、陰性3、未檢1、陽性2、陰性3、未檢B1B□□/□□/□□B2B□B2C□□/□□/□□B2D□B2E□B2J□□/□□/□□B2L□□/□□/□

3、□B2M□□/□□/□□B2N□□/□□/□□B3A□B3B□B3C□B3D□B3E□B3F□B3G□B3H□B3I□B3J□B3K□B4A□B4B□5、流行病學a.曾否患過本病b.發(fā)病時間c.發(fā)病地點d.診斷單位e.飲水來源f.飲用水有無消毒g.飲用同一水源的人群中有、無病人h.是否有不潔飲食史1、毛蚶、牡蠣或其它生食海產品2、市售熟食（如麻油鴨、烤雞等）3、奶制品4、冷飲5、其它i.首例病人姓名j.發(fā)病日期k.病前5天內有無接觸菌痢病人l.患者姓名m.接觸方式n.喝生水o.飯前便后洗手p.防蠅

4、設備6、疫源地處理a.病人是否隔離b.隔離日期c.隔離方式d.是否消毒e.首次消毒時間f.消毒對象g.終末消毒時間7、調查小結a.傳染來源分析b.傳染方式判斷1、是2、否年月日1、自來水2、井水3、河水4、塘水5、湖水6、其它1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、是2、否9、不知道1、同住2、同餐3、同玩4、同院5、同班6、同托1、是2、否1、是2、否1、是2、否1、是2、否年月日1、住院2、家庭1、是2、否年月日1、飲用水源2、食具3、廁所

5、4、其它年月日1、外地感染2、本地感染9、不詳1、食物型2、水型3、接觸4、蒼蠅9、其它B5A□B5B□□/□□/□□B5E□B5F□B5G□B5H□B5H1□B5H2□B5H3□B5H4□B5J□□/□□/□□B5K□B5M□B5N□B5O□B5P□B6A□B6B□□/□□/□□B6C□B6D□B6E□□/□□/□□B6F□B6G□□/□□/□□B7A□B7B□