腎結(jié)石的診療常規(guī)課件

腎結(jié)石的診療常規(guī)課件

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1、腎結(jié)石的治療治療選擇目前常用的治療方法包括體外沖擊波碎石術(shù)(ESWL)、經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL/PCNL)、輸尿管軟鏡取石術(shù)(URL)、腹腔鏡取石術(shù)以及開放手術(shù)等。1.體外沖擊波碎石(ESWL)由于ESWL具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、無需麻醉等優(yōu)點(diǎn),因此,成為目前治療直徑≤20mm或表面積≤300mm2的腎結(jié)石的標(biāo)準(zhǔn)方法。禁忌證目前,ESWL治療的禁忌癥包括孕婦、不能糾正的出血性疾病、結(jié)石以下尿路有梗阻、嚴(yán)重肥胖或骨骼畸形、高危病人如心力衰竭,嚴(yán)重心律失常和泌尿系活動(dòng)性結(jié)核等。ESWL的療效與結(jié)石大小、位置、化學(xué)成分以及解剖異常的關(guān)系結(jié)石的大小結(jié)石越大,需

2、要再次治療的可能性就越大。直徑小于20mm的腎結(jié)石應(yīng)首選ESWL治療;直徑大于20mm的結(jié)石和鹿角形結(jié)石可采用經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)或聯(lián)合應(yīng)用ESWL。若單用ESWL治療,建議于ESWL前插入雙J管,防止“石街”形成阻塞輸尿管。結(jié)石的位置腎盂結(jié)石容易粉碎,腎中盞和腎上盞結(jié)石的療效較下盞結(jié)石好。磷酸銨鎂和二水草酸鈣結(jié)石容易粉碎,尿酸結(jié)石可配合溶石療法進(jìn)行ESWL,一水草酸鈣和胱氨酸結(jié)石較難粉碎。結(jié)石的成分馬蹄腎、異位腎和移植腎結(jié)石等腎臟集合系統(tǒng)的畸形會(huì)影響結(jié)石碎片的排出,可以采取輔助的排石治療措施。解剖異常ESWL治療次數(shù)和治療間隔時(shí)間推薦ESWL治

3、療次數(shù)不超過3~5次認(rèn)為間隔的時(shí)間以10~14天為宜2.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PNL)國(guó)內(nèi)從1992年開始采用“經(jīng)皮腎微造瘺、二期輸尿管鏡碎石取石術(shù)”,1998年提出有中國(guó)特點(diǎn)的微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù),并應(yīng)用于大部分ESWL和開放手術(shù)難以處理的上尿路結(jié)石。背景適應(yīng)證1)所有需開放手術(shù)干預(yù)的腎結(jié)石,包括完全性和不完全性鹿角結(jié)石、≥2cm的腎結(jié)石、有癥狀的腎盞或憩室內(nèi)結(jié)石、體外沖擊波難以粉碎及治療失敗的結(jié)石。2)輸尿管上段L4以上、梗阻較重或長(zhǎng)徑>1.5cm的大結(jié)石;或因息肉包裹及輸尿管迂曲、ESWL無效或輸尿管置鏡失敗的輸尿管結(jié)石。3)特殊類型的腎結(jié)石,包括小兒

4、腎結(jié)石梗阻明顯、肥胖病人的腎結(jié)石、腎結(jié)石合并腎盂輸尿管連接部梗阻或輸尿管狹窄、孤立腎合并結(jié)石梗阻、馬蹄腎并結(jié)石梗阻、移植腎合并結(jié)石梗阻以及無積水的腎結(jié)石等。禁忌證1)未糾正的全身出血性疾病。2)嚴(yán)重心臟疾病和肺功能不全,無法承受手術(shù)者。3)未控制的糖尿病和高血壓者。4)盆腔游走腎或重度腎下垂者。5)脊柱嚴(yán)重后凸或側(cè)彎畸形、極肥胖或不能耐受俯臥位者亦為相對(duì)禁忌證,可以采用仰臥、側(cè)臥或仰臥斜位等體位進(jìn)行手術(shù)。6)服用阿司匹林、華法令等抗凝藥物者,需停藥2周,復(fù)查凝血功能正常才可以進(jìn)行手術(shù)。治療方案和原則1)經(jīng)皮腎取石術(shù)(PNL)應(yīng)在有條件的醫(yī)院施行推薦首

5、選微造瘺PNL2)開展手術(shù)早期宜選擇簡(jiǎn)單病例3)復(fù)雜或體積過大的腎結(jié)石手術(shù)難度較大,應(yīng)由經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)生診治,不排除開放手術(shù)處理4)合并腎功能不全者或腎積膿先行經(jīng)皮腎穿刺造瘺引流,待腎功能改善及感染控制后再二期取石5)完全鹿角形腎結(jié)石可分期多次多通道取石,但手術(shù)次數(shù)不宜過多(一般單側(cè)取石≤3次),每次手術(shù)時(shí)間不宜過長(zhǎng),需視病人耐受程度而定。術(shù)前準(zhǔn)備術(shù)前準(zhǔn)備與開放手術(shù)大致相同。若尿培養(yǎng)有細(xì)菌存在,應(yīng)該選擇敏感的抗生素治療,即使尿培養(yǎng)陰性,手術(shù)當(dāng)天也應(yīng)選用廣譜抗生素預(yù)防感染。手術(shù)步驟1)定位:采用B超或X線C臂機(jī)下定位。2)穿刺:穿刺點(diǎn)可選擇在12肋下至1

6、0肋間腋后線到肩胛線之間的區(qū)域,穿刺經(jīng)后組腎盞入路,方向指向腎盂。穿刺上、下組腎盞時(shí),須注意可能會(huì)發(fā)生胸膜和腸管的損傷。3)擴(kuò)張:腎穿刺通道可以用筋膜擴(kuò)張器、Amplatz擴(kuò)張器、高壓球囊擴(kuò)張器或金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張。4)腔內(nèi)碎石與取石:結(jié)石不僅能被直接取出,而且能夠通過激光、氣壓彈道、超聲、液電擊碎后排出。放置雙J管和腎造瘺管較為安全常見并發(fā)癥及其處理主要的并發(fā)癥是出血及腎周臟器損傷。當(dāng)腎造瘺管夾閉后,靜脈出血大多可以停止。臨床上持續(xù)的、大量的出血一般都是由于動(dòng)脈性損傷所致,往往需行血管造影繼而進(jìn)行超選擇性栓塞。若出血兇險(xiǎn)難以控制,應(yīng)及時(shí)改開放手術(shù),以便

7、探查止血,必要時(shí)切除患腎。遲發(fā)性大出血多數(shù)是由于腎實(shí)質(zhì)動(dòng)靜脈瘺或假性動(dòng)脈瘤所致,血管介入超選擇性腎動(dòng)脈栓塞是有效的處理方法。腎周臟器損傷多為胸膜、肝脾或結(jié)腸穿刺傷,重在預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn),并做出符合外科原則的處理3.輸尿管鏡取石術(shù)(URL)逆行輸尿管鏡治療腎結(jié)石以輸尿管軟鏡為主,逆行輸尿管軟鏡配合鈥激光治療腎結(jié)石(<2cm)和腎盞憩室結(jié)石取得了良好的效果。適應(yīng)證1)ESWL定位困難的、X線陰性腎結(jié)石(<2cm)。2)ESWL術(shù)后殘留的腎下盞結(jié)石。3)嵌頓性腎下盞結(jié)石,ESWL治療的效果不好。4)極度肥胖、嚴(yán)重脊柱畸形,建立PNL通道困難。5)結(jié)石堅(jiān)硬(如

8、一水草酸鈣結(jié)石、胱氨酸結(jié)石等),不利于ESWL治療。6)伴盞頸狹窄的腎盞憩室內(nèi)結(jié)石禁忌證1)不能控制的全身出

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