淺談小建中湯的臨床運(yùn)用與體會(huì)

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1、淺談小建中湯的臨床運(yùn)用與體會(huì)王啟鵬(四川省華慕市明月鎮(zhèn)長(zhǎng)田坎村衛(wèi)生室四川廣安638600)【摘要】王某(我四叔)素有“胃炎，心臟病”，每次發(fā)病必須住院心悸心跳才能控制。這次因感冒引發(fā)舊疾，感心跳心煩，因距醫(yī)院較遠(yuǎn)，很是著急。我試著用中醫(yī)給他治療。記得《傷寒論》［1］中有：“傷寒二三日，心中悸而煩者,小建中湯主之。”遂與大劑小建中湯服之，服后一小時(shí)許，腹中雷鳴，汗出滿身，心跳心煩嘎然而止，感冒亦愈。乂照方服藥數(shù)劑，自己感到舊病好了許多，住院次數(shù)減少了。我驚嘆仲景經(jīng)方之神奇。【關(guān)鍵詞】小建中湯；理中湯；膽經(jīng)；中氣；圓運(yùn)動(dòng)?！局袌D分類號(hào)】R243【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1007-8231(20

2、16)01-0083-02《金匱要略》⑵論述小建中湯有三:(1)虛勞里急，悸，tt,,腹中痛，夢(mèng)失精，四肢酸疼，手足煩熱，咽干口燥，小建中湯主之。(2)男子黃，小便自利，當(dāng)與虛勞小建中湯。(3)婦人腹中痛，小建中湯主之。《傷寒論》論小建中湯有二：《傷寒論》第102條“傷寒，二三日，心中悸而煩者，小建中湯主之?！秱摗返?00條傷寒，陽(yáng)脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯，不差者，小柴胡湯主之。綜上所述，小建中湯虛勞八癥中，當(dāng)以腹中痛為主。這些證候的產(chǎn)生，皆源于脾胃虛損。木病陰陽(yáng)不足的關(guān)鍵是中氣不建，所以治療應(yīng)建運(yùn)中氣。故尤在涇說(shuō)：“欲求陰陽(yáng)之和者，必求于中氣，求中氣之立者，必以建中也。

3、”故方用小建中湯。又學(xué)習(xí)《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》［1］,印象最深的是彭氏用圓運(yùn)動(dòng)的升降原理詮釋小建中湯，將小建中湯的底蘊(yùn)徹底搜出。彭氏強(qiáng)調(diào)中氣的作用與膽經(jīng)關(guān)系甚為密切。膽為奇恒之腑，乃秉大氣的木氣而生，與肝互為表里，膽為甲木、肝為乙木，它們的實(shí)體藏器均在身體右側(cè)，肝經(jīng)的作用在左主升，膽?經(jīng)的作用在右主降。彭氏非常重視甲木膽經(jīng)的作用，在《圓運(yùn)動(dòng)的古中醫(yī)學(xué)》中說(shuō)：“凡虛勞外感之病，多因膽經(jīng)不降的關(guān)系。膽經(jīng)下降，腎水之中乃有火氣。水中之火，中氣之根。膽經(jīng)不降，水中無(wú)火，中土失根。中央氣弱，旋轉(zhuǎn)衰歇，四維升降，因之乖錯(cuò)。相火既不下降，必定上逆，肺金被刑，不能下降生水，至此水火皆虧，遂成虛勞”在他的書中首

4、強(qiáng)調(diào)小建中湯是治膽經(jīng)相火不降之法。方中重用白芍，降甲木收斂相火而通勝理。《黃元御藥解》［4］："芍藥味酸、微苦、微寒，入足厥陰肝，足少陽(yáng)膽經(jīng)。入肝家而清風(fēng)。走膽腑而瀉熱。善調(diào)心中煩悸，最消腹里痛滿，散胸脅之痞熱，伸腿足之?dāng)伡薄赜蔑嵦?，以補(bǔ)中氣養(yǎng)津液。炙草，生姜，大棗補(bǔ)中氣調(diào)榮衛(wèi)。輕用桂枝以升乙木。脈象浮虛或澀數(shù)，浮虛者，中虛火逆不降，澀為少津，數(shù)為中虛。最為精妙的是虛勞用芍藥“三要”頗合臨床?！耙灰眯粮手幒推淇辔?，二要有干燥煩熱之證，否則減輕用。三要右手關(guān)脈勝過(guò)他脈。”領(lǐng)悟彭老的深義便能找到小建中湯的運(yùn)用要點(diǎn)，可擴(kuò)大該方的使用范圍。一要用辛甘之藥和其苦味，因芍藥苦寒易傷中陽(yáng)，辛甘之藥

5、不但和其苦味，而且可補(bǔ)中陽(yáng)。二要有干燥煩熱之證，小建湯證主因膽經(jīng)不降，相火上逆，灼燒心肺，岀現(xiàn)上熱，表現(xiàn)心煩咳嗽少痰。心主血，長(zhǎng)時(shí)間被相火灼燒，心液枯涸，心脈淤阻，熱與淤血相結(jié),病人除干咳少痰外，還出現(xiàn)心煩心悸，胸部刺痛，失眠，舌紅尖有紅點(diǎn)。我的經(jīng)驗(yàn)：開(kāi)方吋加上丹皮，丹參。相火上逆，不能降入腎水中，易出現(xiàn)下寒，不能溫煦中焦，出現(xiàn)納差、便結(jié)或便澹，下肢冷，整宿不溫。我的經(jīng)驗(yàn)是：開(kāi)方吋加上干姜、附片。三要右關(guān)脈勝過(guò)他脈。我的理解是右關(guān)脈大或右關(guān)脈浮。右關(guān)大浮為膽胃不降之征。右邊降不下，左邊亦升不上來(lái)。右關(guān)脈大日久左關(guān)脈亦大。反復(fù)體會(huì)我四叔脈象，發(fā)覺(jué)他雙關(guān)脈的確比其他脈大，不過(guò)不是很明顯，需細(xì)心體

6、會(huì)。根據(jù)以上分析，小建中湯運(yùn)用要點(diǎn)：不足之征+煩熱癥狀+右關(guān)脈大（相對(duì)其他脈）。不足之征重可加人參，不足之征輕者，飴糖減量。煩熱之征輕者，白芍不可重用，猜想以前小建中湯失敗案原因：煩熱證不重卻重用了白芍以致腹中不適。煩熱致瘀，舌尖紅點(diǎn)，或病久者加丹皮、丹參。出現(xiàn)下寒者，可加姜附，但不宜大量，因膽經(jīng)降相火降下寒自除。腕腹喜溫喜按者合用理中湯。臨證圓通活潑，隨證加減，不可拘執(zhí)。明此理可拓寬思路，也就擴(kuò)大了小建中湯的適用范圍。下面是我運(yùn)用小建中湯治病的醫(yī)案。1?胡某，女?17歲，高二學(xué)生。失眠多夢(mèng)，心煩易怒，記憶力減退，某醫(yī)院診斷為“神經(jīng)衰弱”自述乏力，神差，口干喜飲冷，但飲后又感不適，膠腹喜溫，

7、饑不欲食，下肢通宵不溫，需熱水燙后才能入眠，月經(jīng)吋至?xí)r不至，有血塊。腹部拒按。舌尖紅有紅點(diǎn)，脈沉弱，右關(guān)略大。分析：此女明系膽經(jīng)不降，相火上逆。相火灼心，則失眠多夢(mèng)，心煩易怒。心脈因熱致瘀，故舌尖紅有點(diǎn)。相火不降，耗氣傷津，則口干飲冷，但脾胃虛寒，不耐冷物，故又感不適。相火不降，襲擾中焦故易饑，但脾胃虛寒不能化物，故不欲食。相火不能降于腎水故生下寒，則下肢不溫，月經(jīng)時(shí)至?xí)r不至，夾瘀故有塊。下寒不能溫煦中焦，故