車險(xiǎn)理賠人傷核損崗位作業(yè)規(guī)范-7

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1、人傷核損崗位作業(yè)規(guī)范人傷案件核損工作也是車險(xiǎn)理賠工作流程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，對(duì)于控制賠案質(zhì)量、有效降低賠付成本起著重要的作用。一、執(zhí)行責(zé)任人人傷案件核損工作的第一執(zhí)行責(zé)任人是人傷核損員。二、相關(guān)崗位與人傷案件核損崗位直接相關(guān)的有：事故調(diào)度崗位、人傷案件調(diào)查崗位、理算崗位、核賠崗位、理賠主管崗位等。三、工作關(guān)鍵點(diǎn)（一）確認(rèn)索賠單據(jù)的真實(shí)、有效、齊全。（二）準(zhǔn)確、及時(shí)、合理確定人傷案件各賠償項(xiàng)目金額。四、工作內(nèi)容確定保單賠償責(zé)任范圍的損失項(xiàng)目和賠償金額。五、作業(yè)流程8調(diào)查索賠人繳納材料索賠材料收集了解案

2、件情況整理、審核索賠材料費(fèi)用核定報(bào)主管審批錄入系統(tǒng)暫存被保險(xiǎn)人簽字提交，打印醫(yī)療費(fèi)用審核表整理資料轉(zhuǎn)理算（一）索賠材料交接核對(duì)被保險(xiǎn)人提供的索賠單證，填寫資料交接憑證，一份給被保險(xiǎn)人，一份粘貼在案卷封皮上。（二）了解案件基本情況調(diào)閱承保信息、人傷案件調(diào)查報(bào)告、交通隊(duì)事故責(zé)任認(rèn)定書、法院判決書等材料。（三）整理、審核索賠單證1.粘貼單據(jù)。門診掛號(hào)收據(jù)、處方、醫(yī)療費(fèi)收據(jù)、化驗(yàn)單、住院費(fèi)收據(jù)和住院費(fèi)清單等票據(jù)一一對(duì)應(yīng)粘貼在一起。審核單據(jù)齊全、有效性。醫(yī)療費(fèi)發(fā)票是否與事故發(fā)生時(shí)間相符，檢查和治療費(fèi)用是否與

3、事故相關(guān)。82.粘貼單證。將交通事故責(zé)任認(rèn)定書、損害賠償調(diào)解書或法院判決書、一次性經(jīng)濟(jì)賠償憑證等單據(jù)整理粘貼。審核單證真實(shí)、齊全、有效性。責(zé)任認(rèn)定書是否與報(bào)案記錄、出險(xiǎn)通知書、人傷事故調(diào)查報(bào)告相符，調(diào)解是否按責(zé)賠償，一次性經(jīng)濟(jì)賠償憑證是否與調(diào)解書相符。3.確認(rèn)傷殘鑒定書傷殘等級(jí)準(zhǔn)確性。4.確認(rèn)病假證明、護(hù)理證明、后續(xù)醫(yī)療費(fèi)證明單據(jù)，并根據(jù)不同種類粘貼。5.確認(rèn)死亡證明、火化證明、戶口注銷證明，整理粘貼。6.確認(rèn)被撫養(yǎng)人戶口資料及家庭成員戶籍證明、實(shí)際供養(yǎng)關(guān)系證明，整理粘貼。7.確認(rèn)交通費(fèi)、住宿費(fèi)憑

4、證，整理粘貼。交通費(fèi)、住宿費(fèi)應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點(diǎn)、時(shí)間、人數(shù)、次數(shù)相符合。（四）費(fèi)用核定1.醫(yī)藥費(fèi)醫(yī)藥費(fèi)參照醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)醫(yī)保用藥范圍核定賠償金額。（1）剔除非醫(yī)保類藥（或丙類藥）部分和甲、乙類藥品的自費(fèi)部分。（2）剔除治療非本次保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷而發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)。（3）剔除無(wú)原醫(yī)院證明的擅自住院、轉(zhuǎn)院、再診、外購(gòu)藥品費(fèi)用。2.診療費(fèi)（1）剔除超過(guò)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)范圍的診療費(fèi)；8（2）剔除超過(guò)當(dāng)?shù)匚飪r(jià)管理部門核定標(biāo)準(zhǔn)的會(huì)診費(fèi)。3.住院費(fèi)剔除超過(guò)醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)的床位費(fèi)。床位費(fèi)按住院天數(shù)和當(dāng)?shù)蒯t(yī)

5、保標(biāo)準(zhǔn)的單價(jià)計(jì)算。4.住院伙食補(bǔ)助費(fèi)住院伙食補(bǔ)助費(fèi)參照當(dāng)?shù)貒?guó)家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差伙食補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護(hù)人員實(shí)際發(fā)生的住宿費(fèi)和伙食費(fèi)，賠償其合理部分。剔除超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)的伙補(bǔ)費(fèi)?；镅a(bǔ)費(fèi)按住院天數(shù)和當(dāng)?shù)厝昭a(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。5.后續(xù)治療費(fèi)后續(xù)治療費(fèi)是指受害人身體尚未痊愈，確需繼續(xù)治療的，如二次手術(shù)費(fèi)等。后續(xù)治療費(fèi)根據(jù)受害人傷情和醫(yī)院意見(jiàn)核定。6.整容費(fèi)剔除非為恢復(fù)生理功能而產(chǎn)生的整容費(fèi)。7.營(yíng)養(yǎng)費(fèi)根據(jù)受害人傷殘情況參照醫(yī)療機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。8.植入性材

6、料植入性材料是指骨科、腦外科、口腔科及其他相關(guān)學(xué)科以恢復(fù)功能（非美容或整形）為目的而永久或臨時(shí)性植入人體內(nèi)的材料。植入性材料分國(guó)產(chǎn)普通型、國(guó)產(chǎn)特殊材料、進(jìn)口材料等。（1）按當(dāng)?shù)蒯t(yī)保標(biāo)準(zhǔn)，剔除國(guó)產(chǎn)普通型、國(guó)產(chǎn)特殊材料、進(jìn)口材料的自負(fù)比例部分；8（2）剔除治療非本次保險(xiǎn)事故導(dǎo)致的創(chuàng)傷而植入的材料費(fèi)用；（3）剔除非以器官功能恢復(fù)為目的的整容、整形植入材料費(fèi)用；（4）剔除烤瓷牙費(fèi)用超過(guò)普通種植牙費(fèi)用部分。9.殘疾輔助器具費(fèi)按照普通適用器具的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)

7、確定相應(yīng)的合理費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。輔助器具的更換周期和賠償期限參照配制機(jī)構(gòu)的意見(jiàn)確定。10.護(hù)理費(fèi)根據(jù)護(hù)理人員的收入狀況和護(hù)理人數(shù)、護(hù)理期限確定。護(hù)理人員有收入的，參照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；護(hù)理人員沒(méi)有收入或者雇傭護(hù)工的，參照當(dāng)?shù)刈o(hù)工從事同等級(jí)別護(hù)理的勞務(wù)報(bào)酬標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。護(hù)理人員原則上為一人，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者鑒定機(jī)構(gòu)有明確意見(jiàn)的，可以參照確定護(hù)理人員人數(shù)。護(hù)理期限應(yīng)計(jì)算至受害人恢復(fù)生活自理能力時(shí)止。受害人因殘疾不能恢復(fù)生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護(hù)理期限，但最長(zhǎng)不超過(guò)二十年。受害人定殘后

8、的護(hù)理，應(yīng)當(dāng)根據(jù)其護(hù)理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護(hù)理級(jí)別。11.喪葬費(fèi)按照受訴法院所在地上一年度職工月平均工資標(biāo)準(zhǔn)，以六個(gè)月總額計(jì)算。12.死亡賠償金8按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，按二十年計(jì)算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計(jì)算。13.殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動(dòng)能力程度或者傷殘等級(jí)，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標(biāo)準(zhǔn)，自定殘之日起按二十年計(jì)算。