車險醫(yī)療核損理賠運作

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1、車險醫(yī)療核損理賠運作及專業(yè)技能的介紹一、人傷理賠的費用審核以及相關(guān)的計算標準二、人傷收單的要點三、骨折概論人傷案件費用審核要點一醫(yī)藥費《人身損害賠償司法解釋》第十九條規(guī)定：醫(yī)療費根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)出具的醫(yī)藥費、住院費等收款憑證，結(jié)合病歷和診斷證明等相關(guān)證據(jù)確定。賠償義務人對治療的必要性和合理性有異議的，應當承擔相應的舉證責任。醫(yī)療費的賠償數(shù)額，按照一審法庭辯論終結(jié)前實際發(fā)生的數(shù)額確定。器官功能回復訓練所必要的康復費、適當?shù)恼葙M以及其他后續(xù)治療費，賠償權(quán)利人可以待實際發(fā)生后另行起訴。但根據(jù)醫(yī)療證明或者鑒定結(jié)論確定必然發(fā)生的費用，可以與已經(jīng)發(fā)生的醫(yī)療費一并予以賠償。1、要求受害人提供其

2、受傷治療相應的治療清單（住院病人）或是處方（門診病人），病歷、診斷證明和醫(yī)藥費用發(fā)票原件，發(fā)票時間與病歷證明記載時間應相符，發(fā)票上的姓名應為受害人本人。2、相關(guān)治療和用藥應與交通事故之間有因果關(guān)系，與交通事故沒有因果關(guān)系，針對既往病的治療和用藥，我公司不承擔賠償責任。3、醫(yī)療費的賠償標準可參考醫(yī)療保險的標準確定，按醫(yī)療保險標準仍不能確定的，可申請司法鑒定。4、使用非社保用藥或器材的費用，適當扣減。5、無醫(yī)院證明自購藥品、醫(yī)療用具的費用不予賠償。6、轉(zhuǎn)院應經(jīng)原醫(yī)療機構(gòu)同意（需要原醫(yī)療機構(gòu)的轉(zhuǎn)院證）且存在正當理由，否則，由此增加的費用不予賠償。7、對于后期治療方案及治療費用，如果受

3、害人只能提供醫(yī)生估算的證明，不予認可。因為該估算并非必然發(fā)生的準確數(shù)額，醫(yī)療手術(shù)存在一定風險，法院如加以認定，客觀上使原、被告都面臨不確定的風險，賠償權(quán)利人應待實際費用發(fā)生之后另行起訴。8、后續(xù)治療費不包括心理治療費用。9、對過高的治療費、后續(xù)治療費、康復費等費用的必要性和合理性有異議的，可申請司法鑒定。10、已發(fā)生的醫(yī)療費用及后續(xù)治療費均不包括任何在美容場所消費的費用。11、醫(yī)療費賠償一律按照社會基本醫(yī)療保險范圍承擔賠償責任，即藥品類甲類藥不扣，乙類藥扣除5%，丙類藥全扣，醫(yī)療器材類單項價格在1500元以上（含1500元）的一次性醫(yī)用材料（含植入性材料）。個人自付比例分別為國

4、產(chǎn)品10%，中外合資產(chǎn)品15%，進口產(chǎn)品20%。膠片費全扣，CT、DR、MRI扣10%。住院伙食補助費《人身損害賠償司法解釋》第二十三條規(guī)定：住院伙食補助費可以參照當?shù)貒覚C關(guān)一般工作人員的出差伙食補助標準予以確定。受害人確有必要到外地治療，因客觀原因不能住院，受害人本人及其陪護人員實際發(fā)生的住宿費和伙食費，其合理部分應予賠償。1、按受害人實際住院天數(shù)計算。（25*住院天數(shù)）2、此項目賠償?shù)膶ο髴鞘芎θ吮救耍阕o人員不應是此項目的賠償對象。護理費《人身損害賠償司法解釋》第二十一條規(guī)定：護理費根據(jù)護理人員的收入狀況和護理人數(shù)、護理期限確定。護理人員有收入的，參照誤工費的規(guī)定計

5、算；護理人員沒有收入或者雇傭護工的，參照當?shù)刈o工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算。護理人員原則上為一人，但醫(yī)療機構(gòu)或者鑒定機構(gòu)有明確意見的，可以參照確定護理人員人數(shù)。1、按受害人實際住院天數(shù)計算。（40*住院天數(shù)）2、出院以后的護理，需要醫(yī)院或鑒定機構(gòu)的證明，按照事故該所在地上一年度農(nóng)村居民人均純收入標準計算。注意：護理期限應計算至受害人恢復生活自理能力時止。受害人因殘疾不能恢復生活自理能力的，可以根據(jù)其年齡、健康狀況等因素確定合理的護理期限，但最長不超過二十年.受害人定殘后的護理，應當根據(jù)其護理依賴程度并結(jié)合配制殘疾輔助器具的情況確定護理級別。殘疾賠償金《人身損害賠償司法解

6、釋》第二十五條規(guī)定：殘疾賠償金根據(jù)受害人喪失勞動能力程度或者傷殘等級，按照受訴法院所在地上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入或者農(nóng)村居民人均純收入標準，自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的，年齡每增加一歲減少一年；七十五周歲以上的，按五年計算。受害人因傷致殘但實際收入沒有減少，或者傷殘等級較輕但造成職業(yè)妨害嚴重影響其勞動就業(yè)的，可以對殘疾賠償金作相應調(diào)整。1、計算公式：上一年度城鎮(zhèn)居民人均可支配收入（或農(nóng)村居民人均純收入標準*賠償年限*賠償指數(shù)。（例：7810*20年*10%=15620）2、一處傷殘的應嚴格按照該傷殘級別對應的賠償指數(shù)進行計算。3、多處傷殘的，應在最重一處傷殘

7、級別的基礎(chǔ)上，按照當?shù)氐囊?guī)定，適當增加賠償指數(shù)，但增加部分不得超過10%，累計賠償指數(shù)不得超過100%。[注意事項]1、對于傷殘級別可疑的情況，調(diào)查出具傷殘評定書的機構(gòu)是否存在合法的資質(zhì)，傷殘評定級別是否合理。必要時申請從新鑒定。2、對于傷者非農(nóng)業(yè)戶口可疑導致計算標準存在爭議的，應到傷者戶籍所在地戶籍管理部門（公安派出所）進行調(diào)查。殘疾輔助器具《人身損害賠償司法解釋》第二十六條規(guī)定：殘疾輔助器具費按照普通適用器具的合理費用標準計算。傷情有特殊需要的，可以參照輔助器具配制機構(gòu)的意見確定相應的合