急性出血精品醫(yī)學ppt課件

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1、急性出血成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院急診科高培陽咯血喉以下的呼吸道出血,經(jīng)口腔咯出,稱咯血.大咯血:24小時咯血600ml以上或一次咯血達100ml以上.需排除口腔和鼻咽部疾患所致的出血.咯血疾病的分類支氣管疾患:慢性支氣管炎,非結核性支氣管擴張,結核性支氣管擴張,支氣管內(nèi)膜結核,支氣管良,惡性腫瘤,結石,囊腫.肺部疾患:肺結核,肺炎,肺膿腫,肺真菌病,轉移性肺癌,寄生蟲,肺挫傷.心血管疾患:肺梗死,肺淤血,肺動脈高壓,肺動靜脈畸形.全身性疾患:急性傳染病(鉤體病,流行性出血熱),血液病,結締組織疾病.最常見的原因支氣管擴張(約占30%)肺癌(約占20%)肺結核(約占15%---20%

2、)診斷要點咯血的顏色,流動性,血塊,痰量,痰色.咳嗽,咯痰或干咳在咯血前,中,后皆可能存在.胸部聽到局限性哮鳴和/或濕鳴.既往咯血史和心肺疾病史.病情嚴重程度的判斷不應過分拘泥于咯血量的多少,而應結合病人的一般情況,包括營養(yǎng),面色,生命體征及有否發(fā)紺等進行綜合評估.對久病體衰或年邁咳嗽乏力者,少量咯血也可造成病人窒息死亡,對此類患者宜按大咯血救治.大咯血的搶救程序暢通氣道患側臥位,咯出積血,保持氣道通暢.窒息者,頭底腳高位,排除口,咽,鼻部血塊.必要時氣管插管,氣管切開.一般處理檢查神志,血壓,呼吸,脈搏.查血Rt,行輸血前準備.病情允許時行胸片或胸部CT檢查.鎮(zhèn)靜,鎮(zhèn)咳鎮(zhèn)靜,但

3、不宜過深,使患者處于輕度嗜睡狀態(tài).可與咪噠唑倫5mg/iv.頻發(fā)或劇烈咳嗽者,與鎮(zhèn)咳,可待因材施教15—30mgtidpo.藥物止血垂體后葉素,0.25---1U/Kg.day,持續(xù),勻速iv.血管擴張劑:芐胺唑啉,5%GS250ml---500ml+芐胺唑啉10—20mg/ivqd.普魯卡因,5%GS500ml+普魯卡因300—500mg/ivqd.654-2,硝酸甘油也可應用.介入止血支氣管鏡:對藥物治療效果不佳的頑固性大咯血,應及時行纖維支氣管鏡檢查.可以明確出血部位,清除氣道內(nèi)的陳血及局部止血(支氣管灌洗,局部用藥,氣囊填塞).選擇性支氣管動脈栓塞術:對于雙側病變或多部位

4、出血,心肺功能差不能耐受手術或晚期肺癌侵犯縱膈和大血管者.手術治療適應癥:24小時咯血大于己于人1500ml或明或暗24小時內(nèi)一次咯血大于500ml,經(jīng)內(nèi)科處理無效,反復大咯血,有引起窒息先兆者,一側肺或一葉肺有明確的不可逆病變(如支氣管擴張,空洞性肺結核,肺膿腫,肺曲菌球等).禁忌癥:兩肺廣泛彌漫性病變,全身情況差,心肺功能代償不全,非原發(fā)性肺部疾病引起咯血.上消化道出血指十二指腸Treitz韌帶以上的消化道出血,包括食管,胃,十二指腸,胰管,膽道的出血.上消化道出血的常見原因消化性潰瘍急性胃粘膜損害肝硬化食道-胃底靜脈曲張破裂出血胃癌上消化道出血的少見原因炎癥因素:息肉,結核

5、及鉤蟲感染.機械因素:食管賁門粘膜撕裂癥,食管裂孔疝.血管因素:血管瘤,動脈粥樣硬化,過敏性紫癜,流行性出血熱.腫瘤因素:腺瘤,淋巴瘤最常見.其次為胃平滑肌瘤或肉瘤.全身性疾病:重癥肝炎,膿毒血癥,血液病,尿毒癥,結締組織病.臨進器官病變:主動脈-十二指腸瘺,脾動脈瘤瘺入胰管.如何判斷出血量大便潛血陽性,出血量》5ml/day。柏油樣便,出血量》60ml/day。出現(xiàn)嘔血癥狀,表示胃內(nèi)積血》250—300ml。出血量《400—500ml時,一般不引起全身癥狀,》500ml,可出現(xiàn)全身癥狀如頭暈,出汗,乏力,心悸等.短時間內(nèi)出血量.1000ml或為全身血量的20%時,可出現(xiàn)循環(huán)衰竭

6、表現(xiàn)如SBP《80—90mmHg或較基礎壓下降低25%,心率》120次/分。如何判斷出血量血液學檢查:失血量10—15%,Hb>100g/L,Ht>40%;失血量20--30%,Hb70---100g/L,Ht35—40%;失血量>30%,Hb<70g/L,Ht<30%.休克指數(shù):脈搏/收縮壓(mmHg),正常為0.54,=1,失血量約1000ml,=1.5,失血量約1500ml,=2.0,失血量約2000ml。血尿素氮:如48h內(nèi)出血1000ml,BUN可為正常的2倍。體位試驗:須在輸液途徑建立后進行。中心靜脈壓測定:持續(xù)<3.5mmHg或波動不穩(wěn),應考慮有活動性出血或液體不足

7、。明確病因的檢查手段胃鏡:對出血病灶的檢出率達90%,既是診斷也是治療。對明確上消化道出血或尚不能排除上消化道出血的原則上皆有胃鏡的指征。對仍有活動出血的病人在初步復蘇,循環(huán)和呼吸已基本穩(wěn)定的情況下,就是胃鏡的適當時機,對出血已明確緩解或停止,可據(jù)患者意見,選擇急診或擇期。明確病因的檢查手段X線鋇餐:活動性出血不主張應用,對某些出血的少見病因如胃粘膜脫垂,食管裂孔疝其診斷價值優(yōu)于胃鏡,缺點是不能發(fā)現(xiàn)急性微小或表淺病灶。選擇性動脈造影:對出血部位和病因診斷具有極高價值,適應癥是包括

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