肺大泡的外科治療課件

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1、肺大泡的外科治療定義肺減容術(shù)技術(shù)即是通過各種方法切除過度充氣無功能的靶區(qū)肺組織，減少肺容量，使其周圍相對正常的肺組織的功能得以改善和恢復。美國胸外科協(xié)會定義肺氣腫是肺內(nèi)與終末細支氣管相通的氣腔持久性地異常擴大并伴有肺泡壁的破壞，但無明顯的纖維化。所謂肺泡壁的破壞系指呼吸氣腔不均勻性擴大，肺泡及其結(jié)構(gòu)成分排列紊亂，甚至缺失。肺減容術(shù)的原理①增加肺的彈性加縮力，部分恢復小支管管徑；②縮小肺容積，部分解除胸廓及膈肌的運動受限，恢復胸廓彈性，改善肺順應性和呼吸泵機制；③切除嚴重病變肺組織，減少無效通氣，恢復正常通氣血流比率，從而改

2、善肺彌散功能；④恢復肺，胸廓及膈肌的彈性可以增加胸腔負壓，有利于減少肺血管阻力及右心負荷。基礎(chǔ)研究Huh等以彈性酶誘導兔發(fā)生肺氣腫，然后做肺減容術(shù)，檢測靜態(tài)肺順應性，動態(tài)呼氣速和肺容積，發(fā)現(xiàn)誘導肺氣腫后肺容積增加，靜態(tài)氣道壓力下降，氣道呼氣流速下降，而LVRS后功能殘氣量減少，其數(shù)值在一定范圍內(nèi)與切除的肺組織重量存在比例關(guān)系，靜態(tài)氣道壓力和呼氣流速恢復，證明了肺減容術(shù)后肺的彈性和氣道傳導得到改善。Sciurba等檢測20例肺氣腫患者LVRS前后的靜態(tài)呼氣末食管內(nèi)壓力，繪出肺壓力-容積曲線，以反映肺的彈性改變，發(fā)現(xiàn)術(shù)后食管內(nèi)

3、壓力明顯下降，肺彈性明顯改善，肺彈性改善與肺總量減少呈比例關(guān)系；肺彈性改善與肺殘氣量減少不呈比例關(guān)系。Gelb檢測12例LVRS后靜態(tài)脈彈性回縮壓力，發(fā)現(xiàn)術(shù)后2年時彈性回縮壓力值仍比術(shù)前值高，F(xiàn)EV1的改善主要與彈性回縮力相關(guān)。慢性阻塞性肺疾病全球創(chuàng)議（GOLD）指出，對部分晚期重度肺氣腫患者可行肺減容手術(shù)治療。著名的美國肺氣腫治療研究（NETT）7年隨訪結(jié)果顯示，對于經(jīng)嚴格篩選、患有上葉病變?yōu)橹鞯姆螝饽[且康復訓練后運動耐量較低的患者，常規(guī)優(yōu)化藥物治療結(jié)合開胸肺減容手術(shù)較單純藥物治療組患者死亡危險顯著下降（P<0.003，

4、圖1）。肺減容術(shù)的意義NETT表明，肺減容手術(shù)輔助藥物治療有助于降低患者死亡危險肺減容術(shù)的方法目前有多種LVRS方法，其中最常見的是雙側(cè)胸腔鏡手術(shù)或經(jīng)胸骨正中切開手術(shù)。在今年的AATS年會上，McKennaJr.介紹了肺減容術(shù)、尤其是經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)的新進展。外科治療手術(shù)指征①年齡＜75歲；②明顯呼吸困難，內(nèi)科治療無效；③胸部CT與核素肺掃描顯示有組織嚴重破壞，通氣血流嚴重失調(diào)；④FEV10.5L-1.2L,FEV1%＜30%-35%,FEV1/FVC＜0.5；⑤TCL＞120%-130%,RV＞140%-250%；⑥

5、PaO2＞50mmHg,PaCO2＞50mmHg⑦肺動脈平均壓＜35mmHg；⑧戒煙＞6月；⑨營養(yǎng)狀態(tài)較好（70%-130%標準體重）；⑩無嚴重心、腦、肝、腎疾患。手術(shù)方法傳統(tǒng)手術(shù)方法：采用經(jīng)胸骨正中切口切開后作多處肺表面楔形切除術(shù)以減小肺容積。胸腔鏡治療方法：根據(jù)術(shù)前胸部CT確定的靶區(qū)位置相應選取胸壁3~4個部位分別作1cm的小切口使用特殊腔鏡器械在電視胸腔鏡下完成操作它是目前國外普遍采用的肺減容技術(shù)。術(shù)前CT術(shù)后CT手術(shù)視頻壓縮束扎裝置肺減容手術(shù)將具有生物相容性的彈性硅酮橡膠袖套撐開后套在靶區(qū)肺表面，用可控的真空吸引器

6、將靶肺組織吸入壓縮，調(diào)整位置至滿意后縫合固定，于縫合處遠端切斷。布倫納（Brenner）和明克（Mink）在動物實驗中發(fā)現(xiàn)，這一方法操作簡單迅速，可疊加使用，并能顯著降低漏氣發(fā)生率。由于切斷處近端部分袖套將在體內(nèi)長期存留，可能發(fā)生慢性組織反應、局部壞死或感染，須考慮其生物相容性問題。由于仍需手工縫合與切割，也給胸腔鏡手術(shù)增加了難度。手術(shù)效果LVRS手術(shù)后平均住院日為9-18天，手術(shù)的近期療效是肯定的，電視胸腔鏡下單側(cè)縫切器手術(shù)者6月后FEV1%提高0.22L(32.9%)，F(xiàn)VC提高0.35L(21%)；雙側(cè)者3月后FEV

7、1提高0.34L(55%)，F(xiàn)VC提高0.24L(12%)。通常，上葉破壞重者療效最好，使用縫切器較使用激光切除療效好，并且長期漏氣和遲發(fā)性氣胸發(fā)生率低，死亡率低，不再依賴吸氧的比例高；同期雙側(cè)手術(shù)較單側(cè)手術(shù)療效好，肺功能改善較單側(cè)手術(shù)者約高60%。開胸手術(shù)與經(jīng)胸腔鏡手術(shù)的療效及風險無顯著差異，但經(jīng)胸腔鏡手術(shù)組可以早出院。目前研究表明LVRS的療效至少可以保持2年，取得最大療效的時間是術(shù)后3-6個月，6個月后療效開始緩慢喪失。在Roue報道的13例單側(cè)或雙側(cè)LVRS中，術(shù)后6月時除1例外都獲得了主觀和客觀指標的改善，但此后

8、呼吸改善開始損失，術(shù)后18月后，7例仍保持仍改善，其中6例FEV1值高于術(shù)前值，術(shù)后36月時，4例（31%）呼吸困難仍比手前輕，3例（24%）仍保持客觀指標改善，但是，2例隨訪4年的患者手術(shù)療效已完全消失支氣管內(nèi)肺減容在今年的AATS年會上，小麥克納（McKennaJr.）介紹了肺減容術(shù)、尤其是經(jīng)支氣管