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1、科室規(guī)章制度消化內(nèi)科2012.12.3048查房制度一、科主任、主任醫(yī)師查房每周l～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員參加，內(nèi)容包括審查和決定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療計劃，抽查醫(yī)囑、病案、護理質(zhì)量并聽取各級醫(yī)師、護士對診療護理工作的意見，進行必要的示教工作。對所查病人，應(yīng)親自詢問診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并全面查體。二、主治醫(yī)師查房，每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變化，系統(tǒng)進行全面物理檢查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況及治療效果，對新入院、重危、未明確診斷、治療效果不好的患者進行重點檢查
2、討論，確定新方案，決定出院、轉(zhuǎn)科、會診，檢查所管住院醫(yī)師的病歷，對不符合病歷書寫要求的，都要一一予以糾正，聽取患者對醫(yī)護人員的意見。三、住院醫(yī)師查房每日上、下午至少各一次，系統(tǒng)巡視，檢查所管患者的全面情況，對危重患者隨時視察處理，及時報告上級醫(yī)師。對新入院、手術(shù)后、疑難、待診斷的患者都要重點巡視，根據(jù)各項檢查結(jié)果進行分析，提出進一步檢查、治療意見。檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，必要時給予臨時醫(yī)囑。妥善安排患者的膳食，主動征求患者對醫(yī)療、護理、生活安排等方面的意見。四、業(yè)務(wù)查房：由業(yè)務(wù)院長率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護理部及有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。查房內(nèi)容包括醫(yī)護質(zhì)量、
3、醫(yī)療制度、病區(qū)管理等，查房結(jié)束后由醫(yī)務(wù)科記錄質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。五、護理查房：由病房護士長組織護理人員每周進行一次護理查房，主要檢查護理質(zhì)量，研究解決疑難問題，結(jié)合實際教學(xué)。六、行政查房：由院長率領(lǐng)，由院長辦公室召集有關(guān)科室負責(zé)人參加，每周一次。內(nèi)容包括：行政管理、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、病房管理、醫(yī)院秩序、愛國衛(wèi)生等。查房結(jié)束后，由院辦公室詳細記錄工作質(zhì)量、存在問題及解決措施，并督促、檢查落實情況。七、教學(xué)查房：對實習(xí)、進修醫(yī)師、護士進行以教學(xué)為目的的查房，結(jié)合臨床病例進行討論、示教和講課，每周1~2次，由各科主任、護士長安
4、排。八、每次查房后應(yīng)及時詳細將查房情況、病人的生命體征和主要陽性體征及其變化，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處理意見，記錄于病程記錄之內(nèi)。醫(yī)療質(zhì)量管理制度一、科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項工作中。48二、科室要建立健全質(zhì)量保證體系，配備專（兼）職人員，負責(zé)質(zhì)量管理工作。三、質(zhì)量管理組織要根據(jù)上級有關(guān)要求和自身醫(yī)療工作的實際，建立切實可行的質(zhì)量管理方案。四、質(zhì)量管理方案的主要內(nèi)容包括：制訂質(zhì)量管理目標、指標、計劃、措施，進行效果評價及信息反饋等。五、科室要加強對本科人員的質(zhì)量管理教育，組織其參加管理活動。六、質(zhì)量
5、管理工作應(yīng)有文字記錄，并由質(zhì)量管理組織形成報告，定期逐級上報。七、質(zhì)量檢查結(jié)果與評優(yōu)、獎懲及職稱評聘相結(jié)合。病歷書寫制度一、病歷書寫的一般要求：（一）病歷記錄一律用鋼筆（藍或黑墨水）或圓珠筆書寫，力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標點正確、書面整潔。如有藥物過敏，須用紅筆標明。病歷不得涂改、補填、剪貼、醫(yī)生應(yīng)簽全名。（二）各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語，不得使用俗語。（三）病歷一律用中文書寫，疾病名稱或個別名詞尚無恰當(dāng)譯名者，可寫外文原名。藥物名稱可應(yīng)用中文、英文或拉丁文，診斷、手術(shù)應(yīng)按照疾病和手術(shù)分類等名稱填寫。（四）簡化字應(yīng)按國務(wù)院公
6、布的“簡化字總表”的規(guī)定書寫。（五）度量衡單位均用法定計量單位，書寫時一律采用國際符號。（六）日期和時間寫作舉例1989.7.30.4[SX（]20[]am[SX）]或5pm。（七）病歷的每頁均應(yīng)填寫病人姓名、住院號和頁碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫姓名、性別、住院號及日期。（八）中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書寫，要突出中醫(yī)特色。二、門診病歷書寫要求：（一）要簡明扼要，患者的姓名、性別、生日（年齡）、職業(yè)、籍貫、工作單位或住址。主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽性體征和陰性體征、診斷或印象及治療處理意見等均需記載于病歷上，由醫(yī)師簽全名。
7、48（二）初診必須系統(tǒng)檢查體格，時隔三個月以上復(fù)診，應(yīng)作全面體檢，病情如有變化可隨時進行全面檢查并記錄。（三）重要檢查化驗結(jié)果應(yīng)記入病歷。（四）每次診療完畢作出印象診斷，如與過去診斷相同亦應(yīng)寫上“同上”或“同前”。兩次不能確診應(yīng)提請上級醫(yī)師會診或全科會診，詳細記載會診內(nèi)容及今后診斷計劃，以便復(fù)診時參考。（五）病歷副頁及各種化驗單，檢查單上的姓名、年齡、性別、日期及診斷用藥，要逐項填寫。年齡要寫實足年齡，不準寫“成”字。（六）根據(jù)病情給病人開診斷證明書，病歷上要記載主要內(nèi)容，醫(yī)師簽全名，未經(jīng)診治病人，醫(yī)師不得開診斷書。（七）門診患者需住院檢查治療時
8、，由醫(yī)師簽寫住院證，并在病歷上寫明住院的原因和初步診斷，記錄力求詳
