《急難救助通報(bào)單》doc版

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1、【真心善人】9912版肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄螞蚄芁莀蟻螇肄芆蝕衿艿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁羅蕆蚈袃膁莃蚇羆羃艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒃螄袀膇荿螃羂羀蒞螂螂芅芁螂襖肈薀螁羆芄蒆螀聿肇莂蝿螈節(jié)羋蒆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肅葿蒃裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀羄蕿蒀蝿膀蒅蒀袂羃莁蕿羄膈芇薈蚄羈膃薇螆膆薂薆羈罿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄螞蚄芁莀蟻螇肄芆蝕衿艿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁羅蕆蚈袃膁莃蚇羆羃艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒃螄袀膇荿螃羂羀蒞螂螂芅芁螂襖肈薀螁羆芄蒆螀聿肇莂蝿螈節(jié)羋蒆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肅葿蒃裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀羄蕿蒀蝿膀蒅蒀袂羃莁蕿羄膈芇薈蚄羈膃薇螆膆薂薆羈罿蒈薅

2、肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄螞蚄芁莀蟻螇肄芆蝕衿艿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁羅蕆蚈袃膁莃蚇羆羃艿蚆蚅腿膅螅螈羂蒃螄袀膇荿螃羂羀蒞螂螂芅芁螂襖肈薀螁羆芄蒆螀聿肇莂蝿螈節(jié)羋蒆袁肅膄蒅羃芀蒃蒄蚃肅葿蒃裊荿蒞蒂羇膁芁蒁肀羄蕿蒀蝿膀蒅蒀袂羃莁蕿羄膈芇薈蚄羈膃薇螆膆薂薆羈罿蒈薅肁芅莄薄螀肇芀薄袂芃膆薃羅肆蒄螞蚄芁莀蟻螇肄芆蝕衿艿節(jié)蠆肁膂薁蚈螁羅蕆許潮英慈善基金會(huì)「急難救助」通報(bào)單申請(qǐng)項(xiàng)目：□生活扶助□喪葬補(bǔ)助□醫(yī)療補(bǔ)助□子女教育補(bǔ)助□其他編號(hào)：(本會(huì)填寫)一通報(bào)單位公司名稱：（請(qǐng)?zhí)顚懻蛎耖g公正之社工單位）單位名稱：填表人姓名：電話：-分機(jī)（手機(jī)）

3、傳真：-電子郵件：個(gè)案來源：□填表人主動(dòng)發(fā)現(xiàn)□案家提出申請(qǐng)□通報(bào)單位個(gè)案轉(zhuǎn)介□其他＿＿＿＿＿＿＿通報(bào)時(shí)間：年月日（注意：通報(bào)單位未填寫者將不予受理，請(qǐng)見諒！）二個(gè)案基本資料案主姓名性別出生日期年月日身分證字號(hào)經(jīng)濟(jì)來源□父□母□家庭人數(shù)電話手機(jī)聯(lián)絡(luò)人(受益人)□同案主與案主關(guān)係電話身分證字號(hào)手機(jī)家系圖案主電子郵件：聯(lián)絡(luò)人電子郵件：聯(lián)絡(luò)地址□□□戶籍地址□□□□（請(qǐng)將鄰里填寫清楚）同上經(jīng)濟(jì)狀況全戶月收入全戶月支出薪資收入：政府月補(bǔ)助：社福機(jī)構(gòu)補(bǔ)助：其他收入：小計(jì)：生活費(fèi)：醫(yī)療費(fèi)用：借款利息：房屋租金：保險(xiǎn)費(fèi)：教育費(fèi)：其他支出：小計(jì)：

4、每月結(jié)餘：＿＿＿＿＿＿＿＿以上收支狀況簡要說明：2(共兩頁)2021/8/274:46上午財(cái)團(tuán)法人許潮英社會(huì)福利慈善事業(yè)基金會(huì)?臺(tái)北市南京東路五段60號(hào)11樓?TEL：02-2748-2501?FAX：02-2753-0050 【真心善人】9912版□是□否1.近六個(gè)月內(nèi)，家中生計(jì)負(fù)擔(dān)者死亡、罹患重大傷病、失業(yè)、失蹤、入獄服刑、因天然災(zāi)害或意外所引起之事件或其他原因，失去穩(wěn)定經(jīng)濟(jì)來源，導(dǎo)致生活陷於困境者?！跏恰醴?.因貧困、單親、隔代教養(yǎng)或家庭暴力，使案主或案家成員生活產(chǎn)生危機(jī)者。□是□否3.因家中成員有罹患身心障礙、酒癮藥癮、

5、自殺傾向或自殺紀(jì)錄者，而導(dǎo)致家中生活困頓者?！跏恰醴?.因上述因素，導(dǎo)致家中學(xué)童有積欠學(xué)費(fèi)而無法穩(wěn)定就學(xué)者?！跏恰醴?.因上述因素，尤其家中有外籍配偶，導(dǎo)致孩童生活發(fā)生困難者。三已獲得資源□是□否6.已接受親友協(xié)助，請(qǐng)說明：□是□否7.已接受政府社會(huì)福利資源或服務(wù)，請(qǐng)說明：□是□否8.已接受民間社會(huì)福利資源或服務(wù)（含許潮英慈善基金會(huì)），請(qǐng)說明：四個(gè)案狀況說明請(qǐng)簡單說明案家目前遭遇的困難及所需的協(xié)助：遭遇困難：期望所需協(xié)助：援助金：元或每月元，共補(bǔ)助次。PS：以上為預(yù)期補(bǔ)助，不代表一定照案通過！備註：以上資料保證屬實(shí)，如有造假願(yuàn)受

6、法律責(zé)任。簽名：（請(qǐng)簽名！否則將不受理）（以下內(nèi)容由本會(huì)填寫）□需要回覆處理情形；□以傳真回覆□以電話回覆□以電子郵件回覆簽核本會(huì)主管本會(huì)承辦人員本會(huì)受理日期年月日注意：請(qǐng)確實(shí)填寫每個(gè)項(xiàng)目，資料均為機(jī)密請(qǐng)勿任意外流；本會(huì)收到通報(bào)單後，將進(jìn)行後續(xù)評(píng)估作業(yè)。許潮英慈善基金會(huì)Tel:02-27482501/Fax:02-27530050/E-mail:hci@hci.org.tw/住址：105臺(tái)北市南京東路五段60號(hào)11樓請(qǐng)連同身份證影本、存摺影本一併寄回或是傳真回本基金會(huì)芅蒁螈羀芄薃薁袆芃芃螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄羇莁薀薇袃莀荿螃衿荿蒂蚆

7、膇莈薄袁肅莇蚆蚄罿莆莆衿裊羃蒈螞螁肂薀袈肀肁芀蝕羆肀蒂袆羂聿薅蝿袈聿蚇薂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薁螅裊膅芁薈螀膄莃螄聿膃薆薆肅膃蚈袂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂艿節(jié)袈羈羋莄蟻襖芇蒆袇螀芇蠆蝕膈芆莈薂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃芃螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄羇莁薀薇袃莀荿螃衿荿蒂蚆膇莈薄袁肅莇蚆蚄罿莆莆衿裊羃蒈螞螁肂薀袈肀肁芀蝕羆肀蒂袆羂聿薅蝿袈聿蚇薂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薁螅裊膅芁薈螀膄莃螄聿膃薆薆肅膃蚈袂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂艿節(jié)袈羈羋莄蟻襖芇蒆袇螀芇蠆蝕膈芆莈薂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃芃螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄羇莁薀薇袃莀荿螃衿荿蒂蚆膇莈薄袁肅莇蚆蚄罿莆莆

8、衿裊羃蒈螞螁肂薀袈肀肁芀蝕羆肀蒂袆羂聿薅蝿袈聿蚇薂膇肈莇螇肅肇葿薀罿肆薁螅裊膅芁薈螀膄莃螄聿膃薆薆肅膃蚈袂羈膂莈蚅袇膁蒀袀螃膀薂蚃肂艿節(jié)袈羈羋莄蟻襖芇蒆袇螀芇蠆蝕膈芆莈薂肄芅蒁螈羀芄薃薁袆芃芃螆螂莂蒞蕿肁莁蕆螄羇莁薀薇袃莀荿螃衿荿蒂蚆膇莈薄袁2(共兩頁)2021