胸腔積液內(nèi)科治療

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1、胸腔積液內(nèi)科治療魏紅宇（黑龍江省加格達(dá)奇區(qū)光明街道社區(qū)衛(wèi)牛服務(wù)中心165000）【中圖分類(lèi)號(hào)】R561【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A【文章編號(hào)】1672-5085（2012）17-0077-02【摘要】正常人的胸膜腔內(nèi)含有微量的液體，5?15ml,對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)起到潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)牛與吸收常處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床則產(chǎn)牛了胸腔積液（pleuraleffusion，簡(jiǎn)稱(chēng)胸液）。目的討論胸腔積液內(nèi)科治療。方法根據(jù)患者臨床表現(xiàn)結(jié)合檢查結(jié)果進(jìn)行診斷并治療。結(jié)論胸腔積液為胸

2、部全身疾病的一部分，病因治療尤為重要。胸液較多者，可在病因治療的基礎(chǔ)上行胸腔穿刺抽液，以減輕患者癥狀?！娟P(guān)鍵詞】胸腔積液內(nèi)科治療胸膜腔是由壁胸膜和臟胸膜所圍成的封閉腔隙。正常人的胸膜腔內(nèi)含有微量的液體，5?15ml,對(duì)呼吸運(yùn)動(dòng)起到潤(rùn)滑作用，其產(chǎn)生與吸收常處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。若由于全身或局部病變破壞了此種動(dòng)態(tài)平衡，致使胸膜腔內(nèi)液體形成過(guò)快或吸收過(guò)緩，臨床則產(chǎn)牛了胸腔積液（pleuraleffusion,簡(jiǎn)稱(chēng)胸液）。胸腔積液是內(nèi)科常見(jiàn)的臨床征象，其中惡性胸腔積液是胸腔積液中常見(jiàn)的一種類(lèi)型，在成人胸腔積液中占38%?52%。

3、一、癥狀癥狀詳細(xì)描述年齡、病史、癥狀及體征對(duì)診斷均有參考價(jià)值。結(jié)核性胸膜炎多見(jiàn)于青年人，常有發(fā)熱；中年以上患者應(yīng)警惕由肺癌所致胸膜轉(zhuǎn)移。炎性積液多為滲出性，常伴有胸痛及發(fā)熱。由心力衰渴所致胸腔積液為漏出液。肝膿腫所伴右側(cè)胸腔積液可為反應(yīng)性胸膜炎，亦可為膿胸。積液量少于0.3L時(shí)癥狀多不明顯；若超過(guò)0.5L，患者漸感胸悶。局部叩診濁音，呼吸音減低。積液量增多后，兩層胸膜隔開(kāi)，不再隨呼吸摩擦，胸痛亦漸緩解，但呼吸困難亦漸加劇;大量積液時(shí)縱膈臟器受壓，心悸及呼吸困難更加明顯。二、病因與發(fā)病機(jī)制(一)病因不僅胸膜本身的疾病可

4、引起胸腔積液，鄰近胸膜組織的任何疾病或器官異常都可產(chǎn)生胸腔積液。胸腔積液以滲出性胸膜炎最為常見(jiàn)；中青年患者中結(jié)核病尤為常見(jiàn)；中老年胸腔積液(尤其足血性胸液)應(yīng)慎重考慮惡性病變與惡性腫瘤(如肺癌、乳腺癌、淋巴瘤等)向胸膜或縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。(二)發(fā)病機(jī)制健康人的胸膜腔為負(fù)壓(呼吸時(shí)平均為-5cmH2O,lcmH20=98Pa),胸液中含蛋白質(zhì)，具有膠體滲透壓(8cmH20)o胸液的積聚與消散亦與胸膜毛細(xì)血管中滲透壓、靜水壓有密切關(guān)系。壁層胸膜由體循環(huán)供血，毛細(xì)血管靜水壓高(30cmH2O)；臟胸膜則由肺循環(huán)供血，靜水壓低

5、(llcmH20)o體循環(huán)與肺循環(huán)液體通過(guò)胸膜以相等速度被吸收。當(dāng)疾病導(dǎo)致毛細(xì)血管靜水壓增加，血漿膠體滲透壓降低，毛細(xì)血管通透性增加或淋巴冋流受阻時(shí)，形成胸腔積液液。近年來(lái)實(shí)驗(yàn)研究，正常情況下，胸液從壁胸膜體循環(huán)毛細(xì)血管濾過(guò)進(jìn)入間質(zhì)，再進(jìn)入胸膜腔，胸液的冋吸收是經(jīng)過(guò)壁胸膜上的淋巴管引流，而不是由臟胸膜毛細(xì)血管吸收。病理情況下，炎癥、右側(cè)心力衰竭等導(dǎo)致胸液過(guò)濾率增加,當(dāng)其超過(guò)胸膜淋巴管引流量時(shí)，即產(chǎn)生胸腔積液，為漏出液；當(dāng)體循環(huán)毛細(xì)血管的蛋白滲岀量增多吋，即產(chǎn)生滲出液，此時(shí)胸腔積液的轉(zhuǎn)運(yùn)取決于靜水壓和膠體滲透壓之間的壓

6、力梯度。三、臨床表現(xiàn)與診斷(一)臨床表現(xiàn)1?癥狀和體征(1)積液<300ml,可無(wú)癥狀，若趟過(guò)500ml，患者漸感胸悶及活動(dòng)后氣喘，胸液量增多壓迫肺和心血管時(shí)癥狀加重，如氣急、呼吸困難、胸悶、心悸。(2)滲岀性胸膜炎在初起吋有與呼吸有關(guān)的胸痛，呈針刺樣，隨著液體的增加，胸痛減輕或消失。常伴有干咳和發(fā)熱。(3)病初觸診或聽(tīng)診可發(fā)現(xiàn)胸膜摩擦感或胸膜摩擦咅，產(chǎn)生積液后，摩擦音(感)消失，有積液體征。體征與積液量有關(guān)：患側(cè)胸部飽滿(mǎn)，呼吸運(yùn)動(dòng)受限。局部叩診濁音或?qū)嵰?，呼吸音減低或消失，語(yǔ)音傳導(dǎo)減弱?甚至氣管、縱隔均移向健

7、側(cè)。2.輔助檢查(1)X線(xiàn)檢查：胸部X線(xiàn)檢查可確診。少量積液時(shí)肋膈角變鈍，中等量積液可見(jiàn)大片致密陰影，肺底部積液可見(jiàn)患側(cè)“膈肌”升高，改變體位胸腔積液可流動(dòng)。(2)超聲波檢查：是判斷有無(wú)胸腔積液和指導(dǎo)胸膜腔定位穿刺的主要方法，可見(jiàn)液平段。(3)胸腔穿刺術(shù)和胸腔積液檢查：有助于確定胸腔積液的性質(zhì)和病原，可明確為滲出液或漏出液。1972年Light提出以下三項(xiàng)指標(biāo)可作為區(qū)分界限。①胸腔積液蛋白/N清蛋白>0.5；②胸腔積液LDH/血清LDH>0.6；③胸腔積液LDH>血清LDH正常上限的2/3。(4)胸

8、腔鏡檢查：是診斷胸膜腔疾病最直接、準(zhǔn)確、安全、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少的侵入性手術(shù)。(5)胸膜活檢：經(jīng)皮胸膜活檢對(duì)鑒別有無(wú)腫瘤及判定胸膜肉芽腫性病變有一定幫助。擬診結(jié)核病吋，活檢標(biāo)本除做病理榆查外，尚可做結(jié)核菌培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向者不宜做胸膜活榆。必要時(shí)可經(jīng)胸腔鏡進(jìn)行活檢。(6)免疫學(xué)檢查：結(jié)核性與惡性胸腔積液時(shí)，T淋巴細(xì)胞增多，尤以結(jié)核性胸膜炎最為