護(hù)理個(gè)案劉雨瀟

《護(hù)理個(gè)案劉雨瀟》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在應(yīng)用文檔-天天文庫(kù)。

1、護(hù)理個(gè)案學(xué)生姓名劉雨瀟班級(jí)G080103學(xué)號(hào)57實(shí)習(xí)醫(yī)院上海市第九人民醫(yī)院科室普外科個(gè)案名稱乳腺癌指導(dǎo)老師劉曉萍護(hù)理系護(hù)理病史Ⅰ護(hù)理評(píng)估單一、一般資料姓名劉春芬性別女年齡50歲病室1007床號(hào)22住院號(hào)651390民族漢籍貫上海宗教無(wú)婚姻已職業(yè)退休文化程度初中職工醫(yī)?！虃€(gè)體醫(yī)保自費(fèi)其他入院日期時(shí)間2010年9月3日9：09通知醫(yī)生時(shí)間2010年9月3日9：20入院診斷記錄乳房腫物，惡性可能時(shí)間2010年9月3日入院方式：步行√扶輪椅平車從何處入院：急診門診√轉(zhuǎn)入其他二、護(hù)理病史主訴：發(fā)現(xiàn)左乳腫塊2月余。現(xiàn)病史：患者于入院前2月無(wú)意中自行發(fā)現(xiàn)左乳腫塊，約1×1cm大小，局部無(wú)疼痛，不伴經(jīng)痛，

2、不伴經(jīng)前脹痛不適感，無(wú)乳頭溢血溢液，無(wú)局部皮膚紅腫。因患者有小葉增生病史多年，故未予以重視。大約半月前，自覺腫塊明顯增大，不伴疼痛，經(jīng)前脹痛不適，無(wú)乳頭溢血溢液，無(wú)局部皮膚紅腫。外院就診，b超示左乳腫塊，左腋窩淋巴結(jié)腫大?，F(xiàn)為進(jìn)一步治療，門診擬“左乳腫塊，MT可能”收治入院。追問(wèn)病史，患者否認(rèn)高血壓，糖尿病，慢支，冠心病等病史。此次患病以來(lái)，患者精神可，胃納及睡眠佳，二便如常，體重?zé)o明顯下降。追問(wèn)病史，患者有自發(fā)性低血糖病史多年，進(jìn)食后可自行緩解。過(guò)去史：平素健康狀態(tài)：一般傳染病史：無(wú)預(yù)防接種史：有手術(shù)外傷史：無(wú)重要藥物應(yīng)用史：無(wú)過(guò)敏史：無(wú)輸血史：無(wú)個(gè)人史：出生地：上海家族史：父：體健母：

3、體健從事何種工作：不詳家族同樣疾病史無(wú)嗜煙：無(wú)遺傳病史：無(wú)嗜酒：無(wú)子女及其他：體健地方病地區(qū)居住情況：否認(rèn)疫地疫水接觸史冶游史：無(wú)三、護(hù)理評(píng)估生活情況及自理程度飲食營(yíng)養(yǎng)：牙齒：正?！塘x齒缺損口腔粘膜：完整√充血破潰出血白斑增加量進(jìn)食：正?！梯^前開始時(shí)間：減少量營(yíng)養(yǎng)狀況：身高1.58m體重48kg發(fā)育：體胖消瘦普食√咀嚼困難：吞咽困難嗆咳飲食半流質(zhì)飲水量1000ml流質(zhì)嗜好：咸甜酸辣無(wú)√排泄情況：大便：正?！淌Ы篂a1次/d便秘柏油便便血小便：正常√失禁排尿次數(shù)5次/d250ml/次尿潴留尿血膀胱刺激癥其他：大量出汗肢體：正?！坦钦蹥埲卑c瘓義肢：左右活動(dòng)方式：下地活動(dòng)√床上活動(dòng)借助工具：拐杖

4、輪椅自理：全部√部分（進(jìn)食穿衣沐浴入廁）依賴：沐浴入廁活動(dòng)：正?！袒顒?dòng)后疲乏活動(dòng)后心慌氣短活動(dòng)后疼痛體位：自主√患側(cè)臥位強(qiáng)迫體位半臥坐臥半臥位平臥位俯臥位側(cè)臥位睡眠/舒適：正常√無(wú)法入睡早醒睡眠8h/晚糾正方法：個(gè)人/家庭：對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)：完全認(rèn)識(shí)部分認(rèn)識(shí)√不認(rèn)識(shí)態(tài)度：正確對(duì)待√很重視忽視其他心理社會(huì)：平靜憂郁害怕憂愁√無(wú)助焦躁依賴攻擊就業(yè)狀態(tài)：固定職業(yè)喪失勞動(dòng)力（長(zhǎng)期√短期）住院顧慮：無(wú)√經(jīng)濟(jì)問(wèn)題自理能力其他四、護(hù)理體檢生命體征：T36.9℃P70次/min規(guī)則√不規(guī)則（）R18次/minBP16/10.7Kpa意識(shí)：清醒√嗜睡模糊昏迷譫妄定向力：準(zhǔn)確√障礙（自我時(shí)間地點(diǎn)人物）語(yǔ)言表達(dá)：正

5、?！淌дZ(yǔ)含糊體語(yǔ)糾正方法：視力：正常√失明（單/雙）視力障礙糾正方法：遠(yuǎn)視/近視白內(nèi)障/青光眼聽力：正?！虦p退左/右重聽失聰糾正方法：呼吸：形態(tài)：正常√深淺快慢憋喘端坐呼吸咳嗽：無(wú)√干咳膿性痰痰易咳出不易咳出輔助呼吸：無(wú)√氣管插管氣管切開機(jī)械呼吸簡(jiǎn)易輔助呼吸皮膚：完整性：完整√壓瘡部位范圍深淺分泌物顏色：正?！躺n白發(fā)紺潮紅暗紅色出血點(diǎn)皮疹瘀血黃染部位其他：無(wú)√水腫部位：足、小腿凹陷性非凹陷性瘙癢脫水：無(wú)√輕度中度重度（表現(xiàn)為）胃腸道癥狀：惡心嘔吐嘔吐物量色腹脹腹痛（部位）腹部：軟√肌緊張壓痛/反跳痛腹水（腹圍）引流管：無(wú)√有（類型引流液）造瘺口：無(wú)√有肛周：無(wú)異?！谈亓淹庵谈丿浳?、?？茩z查

6、左乳外上象限，可及一3×4cm大小腫塊，質(zhì)中偏硬，無(wú)壓痛，表面毛糙，邊界不清，活動(dòng)度較差，與胸廓皮膚無(wú)明顯粘連，局部皮膚無(wú)紅腫，雙側(cè)腋下未及明顯腫大淋巴結(jié)。六．輔助檢查結(jié)果B超：左側(cè)乳腺占位，癌可能，左側(cè)腋窩顯示淋巴結(jié)。七．初步診斷左乳腫塊，惡性肯能。八．本次住院要求完善相關(guān)檢查（血Rt,胸片，EKG等），限期行手術(shù)切除。九．對(duì)疾病認(rèn)識(shí)情況（心理特征）患者在經(jīng)過(guò)一系列檢查，醫(yī)生護(hù)士查房后，對(duì)疾病部分認(rèn)識(shí)，患者時(shí)常產(chǎn)生恐懼，沮喪和憂慮等不良心理反應(yīng)。擔(dān)憂疾病的發(fā)展和預(yù)后。十.觀察要點(diǎn)術(shù)前：1，嚴(yán)密觀察患者生命體征，情緒變化。2，觀察患者左乳皮膚，外形情況。3，嚴(yán)密觀察患者精神狀態(tài)。術(shù)后：1，

7、嚴(yán)密觀察術(shù)后24小時(shí)T,P,R,BP的變化。2，觀察手術(shù)切口情況，有無(wú)腫脹，滲血等。3，妥善固定引流管，保持各根引流管的通暢，觀察引流液的色，質(zhì)，量并記錄，注意有無(wú)出血。4，嚴(yán)密觀察有無(wú)手術(shù)并發(fā)癥：（1）患側(cè)上肢腫脹。（2）氣胸（3）皮下積液（4）皮瓣壞死責(zé)任護(hù)士簽名劉雨瀟護(hù)理小結(jié)：2010年9月3日患者為“左乳腫塊，MT可能”收治入院，入院時(shí)神清，給予入院宣教。遵遺囑Ⅲ級(jí)護(hù)理，普食。完善各項(xiàng)輔助檢查，告知患者術(shù)前準(zhǔn)備及