優(yōu)秀科技實踐活動申報書

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1、附件3.3河南省青少年科技創(chuàng)新大賽優(yōu)秀科技實踐活動申報書第一部分：申報者確認(rèn)事宜我（們）確認(rèn)已認(rèn)真閱讀大賽規(guī)則并且同意遵守規(guī)則。我（們）確認(rèn)所有申報資料屬實。我（們）授權(quán)主辦單位比賽結(jié)束后無償合理使用相關(guān)申報材料（包括公開出版等，不要求退還）。同時本人亦享有公開發(fā)表該項目資料的權(quán)利。我（們）服從大賽評委會的決議。所有申報者必須同意遵守以上要求，申報者必須簽名確認(rèn)以后才能參賽：申報者簽名(活動實施小組或群體名稱)：年月日河南省青少年科技創(chuàng)新大賽組織委員會制第二部分：參賽信息活動名稱：______________________________________________________

2、申報者(活動實施小組或群體)：______________________________________申報者開展活動所依托的機構(gòu)：____________________________________（包括學(xué)校、校外機構(gòu)，按重要性排序）活動所屬學(xué)科：請在確認(rèn)的學(xué)科上劃“√”□AEV（環(huán)境科學(xué)）□AZO（動物學(xué)）□ABO（植物學(xué)）□AES（地球與空間科學(xué)）□AMI（微生物學(xué)）□AOT（其它）A、活動申報者情況及活動簡介活動名稱活動開展時間自年月至年月申報者所依托學(xué)校或校外機構(gòu)(按重要性排序)年級范圍參加人數(shù)通訊地址郵編主要指導(dǎo)教師姓名性別年齡工作單位（掛靠單位）職務(wù)/職稱電話/電子信

3、箱活動簡介（限500字以內(nèi)）B、審查及推薦意見活動所依托單位審查及上報意見同意上報該活動參加第23屆河南省青少年科技創(chuàng)新大賽。單位負(fù)責(zé)人簽字：單位蓋章：年月日市級組織機構(gòu)審查及推薦意見該活動于年月日在市第屆青少年科技創(chuàng)新大賽上被評為優(yōu)秀科技實踐活動一等獎。我們已要求該活動實施單位及所屬上級主管部門對其申報材料做了資格審定，內(nèi)容屬實，同意上報參加第23屆河南省青少年科技創(chuàng)新大賽。市級評委會負(fù)責(zé)人簽名：市級組織機構(gòu)蓋章市級組織機構(gòu)負(fù)責(zé)人簽名：年月日備注注：1.此申報書須與科技實踐活動報告一并報送，原始數(shù)據(jù)記錄可提交復(fù)印件。2.本表未列出的其他需要說明的情況，請在備注欄內(nèi)說明。