原發(fā)性高血壓病的診斷和治療

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1、原發(fā)性高血壓陜西中醫(yī)學(xué)院李巧蘭教授一、定義高血壓:體循環(huán)動(dòng)脈壓增高為主要表現(xiàn)的綜合征原發(fā)性高血壓:95%,病因不明繼發(fā)性高血壓:5%,有明確而獨(dú)立的病因血壓水平:收縮壓≥140mmHg舒張壓≥90mmHg原發(fā)性性高血壓:在絕大多數(shù)患者中,高血壓的病因不明,稱原發(fā)性性高血壓(primaryhypertension,PH;或essentialhypertension,EH),占高血壓患者中的95%以上。繼發(fā)性高血壓:在不足5%患者中,血壓升高是某些疾病的一種臨床表現(xiàn),本身有明確而獨(dú)立的病因,稱為繼發(fā)性高血壓(secondaryhypertension)。二、流行病學(xué)↑↑歐美工業(yè)化國(guó)家美國(guó)白人

2、發(fā)展中國(guó)家亞非美國(guó)黑人北方南方東部西部城市農(nóng)村NCCD我國(guó)高血壓患病率持續(xù)增長(zhǎng)我國(guó)高血壓的三率更低我國(guó)多次、多地區(qū)、大樣本人群普查發(fā)現(xiàn):高血壓病患病率:老年人>青年人腦力勞動(dòng)者>體力勞動(dòng)者城市>農(nóng)村北方>南方工業(yè)發(fā)達(dá)城市>較不發(fā)達(dá)城市藏族>漢族有高血壓家族史者>無(wú)高血壓家族史者肥胖者>正常體重者高鹽飲食>低鹽飲食高血壓的危害大動(dòng)脈及周圍動(dòng)脈病變危險(xiǎn)增加腦卒中發(fā)病和死亡增加冠心病發(fā)病和死亡增加腎臟疾病發(fā)生危險(xiǎn)增加心力衰竭發(fā)病和死亡增加血壓水平升高高血壓的危害觸目驚心!腦卒中最重要的危險(xiǎn)因素收縮壓每升高10mmHg--腦卒中增加50%舒張壓每升高5mmHg--腦卒中增加46%冠心病的危險(xiǎn)因素

3、收縮壓在120--139mmHg比<120mmHg者增加40%增加心力衰竭和腎臟疾病的危險(xiǎn)心力衰竭危險(xiǎn)性高6倍舒張壓每降低5mmHg—ESRD危險(xiǎn)減少25%我國(guó)高血壓的負(fù)擔(dān)全國(guó)2億高血壓患者全國(guó)每年由于血壓升高而過(guò)早死亡150萬(wàn)人●中國(guó)每年300萬(wàn)人死于心血管病,其中一半與高血壓有關(guān)亞太隊(duì)列表明66%心腦血管病發(fā)生與高血壓有關(guān)全國(guó)每年高血壓醫(yī)藥費(fèi)400億元高血壓占慢性病門診就診人數(shù)的41%,居首位原發(fā)性高血壓是遺傳因素與環(huán)境因素長(zhǎng)期相互作用的結(jié)果,其中環(huán)境因素中不良生活方式起著非常重要的作用。三、高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素1.遺傳因素高血壓為多基因遺傳性疾病,高血壓大樣本人群普查結(jié)果表明:父母

4、一方有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史者的1.5倍父母雙方均有高血壓者高血壓患病率是無(wú)高血壓家族史的2~3倍單卵孿生子間血壓相關(guān)程度比雙卵孿生子間更明顯2.超重和肥胖研究表明:基線時(shí)體重指數(shù)每增加3,4年內(nèi)發(fā)生高血壓(收縮壓≥140mmHg或舒張壓≥90mmHg)的危險(xiǎn)女性增加57%,男性增加50%。其機(jī)制包括:血容量和心排出量增加伴有胰島素低抗、高胰島素血癥或/和腎素-血管緊張素-醛固酮增加而引起體內(nèi)水鈉潴留神經(jīng)內(nèi)分泌調(diào)節(jié)紊亂,如交感神經(jīng)腎上腺素能活性增高細(xì)胞膜協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)功能缺陷,鈉-鉀泵活性異常3.飲酒研究表明:男性持續(xù)飲酒者比不飲酒者,四年發(fā)生高血壓的危險(xiǎn)性增加40%。其機(jī)制如下

5、:長(zhǎng)期飲酒者的皮質(zhì)激素水平升高,血兒茶酚胺水平上升影響腎素-血管緊張素-醛固酮以及血管加壓素的作用鈉-鉀泵活性異常及離子轉(zhuǎn)運(yùn)功能障礙,使細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度升高,外周血管阻力增加4.膳食高鹽、低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)鹽攝入與高血壓患病率呈正相關(guān):每日食鹽攝入量增加2g,則收縮壓和舒張壓均值增高2.0mmHg和1.2mmHg。我國(guó)南北方高血壓患病率有明顯的差別,與食鹽量不同相關(guān)。北方食鹽攝入量平均每人每日12~18g,而廣西、福建等地均在7~8g,其高血壓的患病率明顯降低。高血壓患者有鹽敏感型和非敏感型,表明高鹽飲食引起高血壓的機(jī)制有遺傳因素的參與。鹽敏感型占高血壓人群的30%~50%。鉀對(duì)血

6、壓的調(diào)節(jié)機(jī)制可能與抑制腎素-血管緊張素活性和交感神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性、增強(qiáng)壓力感受器的功能以及直接的促尿鈉排泄作用等有關(guān)。目前我國(guó)人群膳食中鉀攝入量普遍偏低,是我國(guó)高血壓患病率高的重要原因之一。鈣離子參與血管平滑肌的收縮與舒張,同時(shí)低鈣膳食可能促進(jìn)鈉的吸收。人群平均每人每日攝入的蛋白質(zhì)熱量增加1個(gè)百分點(diǎn),收縮壓及舒張壓均值分別降低0.9及0.7mmHg。總之,高鹽膳食是中國(guó)人群高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素,而低鉀、低鈣及低動(dòng)物蛋白質(zhì)的膳食結(jié)構(gòu)又加重了鈉對(duì)血壓的不良影響。5.精神壓力隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,伴隨著生活節(jié)奏的日益加快,精神緊張、心理失衡也是促使高血壓患病率升高不可忽視的誘因。血壓的調(diào)節(jié):

7、平均動(dòng)脈血壓(BP)=心排血量(CO)×總外周阻力(PR)心排血量(CO):與體液量、心率加快及心肌收縮有關(guān)總外周阻力(PR):與血管順應(yīng)性降低,阻力小動(dòng)脈結(jié)構(gòu)改變有關(guān),與血管的舒縮狀態(tài)有關(guān)血壓的急性調(diào)節(jié)——通過(guò)壓力感受器及交感神經(jīng)活動(dòng)實(shí)現(xiàn)血壓的慢性調(diào)節(jié)——腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)腎臟對(duì)體液容量的調(diào)節(jié)發(fā)病機(jī)制1.心理社會(huì)因素血管舒縮調(diào)節(jié)失控→使血管收縮作用占優(yōu)勢(shì)→外周阻力↑→血壓↑。2.分泌系統(tǒng)的激活中樞神經(jīng)系統(tǒng)-----下丘腦

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