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《臺灣社會學(xué)研究——疾病與醫(yī)療》由會員上傳分享,免費在線閱讀,更多相關(guān)內(nèi)容在學(xué)術(shù)論文-天天文庫。
1、國家與醫(yī)療專業(yè)權(quán)力:臺灣醫(yī)療保險體系費用支付制度的社會學(xué)分析林國明耶魯大學(xué)社會學(xué)系(研究論文)一項專業(yè),只要它免於技術(shù)的評價,並且在分工體系中不受其他職業(yè)的控制,那麼即使它從國家那裡缺乏終極的自由,甚至對自己工作的社會經(jīng)濟條件缺乏控制,也不影響這項專業(yè)的基本特質(zhì)。一項專業(yè),並不需要成為自由市場中的企業(yè)家才能獲得自由?! liotFreidson,ProfessionofMedicine一、導(dǎo)論 在其影響深遠(yuǎn)的鉅著《醫(yī)療專業(yè):應(yīng)用性知識的社會學(xué)研究》一書中,EliotFreidson(1970)為我們奠定了專業(yè)權(quán)力的社會學(xué)理論基礎(chǔ)?,F(xiàn)代專業(yè),
2、應(yīng)用專門的知識技能來解決社會顯著的問題;他們的權(quán)力基礎(chǔ),如Freidson所說,是建立在執(zhí)業(yè)的壟斷權(quán)利和工作的自主性。只有受過長期的、有系統(tǒng)的知識訓(xùn)練的人,才有資格從事該項工作;也唯有受過相同訓(xùn)練的人,才能評價他們工作的內(nèi)容,外行人沒有置喙的餘地。醫(yī)療,無疑地是現(xiàn)代專業(yè)最典型的代表。在現(xiàn)代社會,醫(yī)療專業(yè)宣稱是處理疾病唯一具有正當(dāng)性和唯一可靠的權(quán)威;而醫(yī)師的工作,又是自我導(dǎo)向、自我規(guī)範(fàn),不受外界評價的。這種型態(tài)的專業(yè)權(quán)力,形成社會控制的難題:我們怎樣才能控制這群以知識技能為權(quán)力基礎(chǔ),又對工作內(nèi)容操縱自主性的決定能力的技術(shù)菁英,讓他們的工作能對其他社會成員負(fù)責(zé)?我們怎麼保證醫(yī)療專
3、業(yè)不至於為了追求私利而濫用知識技能來傷害公眾的利益? 早期的社會學(xué)著作,在回答對醫(yī)療專業(yè)的社會控制這個問題時,都強調(diào)專業(yè)主義的倫理性義務(wù)所形成的規(guī)範(fàn)力量。帕深思把這樣的觀點表現(xiàn)地最為淋漓盡致。在《社會體系》一書中(Parsons1951),醫(yī)療專業(yè)被帕深思描繪成利他的,具有集體傾向的,總是把病人的福利放在自己的利益之前,竭盡所能地利用科學(xué)的、客觀的專業(yè)知識,來協(xié)助病人恢復(fù)健康。醫(yī)療專業(yè)這種制度化的角色規(guī)範(fàn),形成醫(yī)病關(guān)係的信任基礎(chǔ)。病人相信醫(yī)師的專業(yè)能力,和醫(yī)師合作;醫(yī)師不會利用病人的無助和恐懼來剝削病人。 專業(yè)主業(yè)的規(guī)範(fàn)力量,真如帕深思所相信,是唯一有效的社會控制的機制嗎
4、?我們無法在此討論幾十年來社會學(xué)對這個問題的辯論。讓我簡單借用Hafferty&Light(1995:135)的話來說:帕深思把我們對醫(yī)療專業(yè)的理想形象,變成「社會學(xué)的現(xiàn)實」。社會學(xué)的現(xiàn)實,並不是社會的現(xiàn)實。在某些社會,醫(yī)師違反專業(yè)規(guī)範(fàn)的行為,常有所聞。那麼,為什麼專業(yè)倫理無法保證醫(yī)師的自律行動?為什麼在某些特定的社會條件下,許多醫(yī)師會為了追求個人野心而罔顧專業(yè)服務(wù)的社會責(zé)任?這是第一個困擾我們的問題?! I(yè)主義的規(guī)範(fàn)力量,有時而窮,很少有社會不發(fā)展出形式化的外部控制機制,來限制醫(yī)師的行為。在醫(yī)療技術(shù)越來越複雜,醫(yī)療費用越來越昂貴,國家負(fù)擔(dān)醫(yī)療財務(wù)和醫(yī)療服務(wù)的責(zé)任越來越加重
5、的趨勢中,公共權(quán)威企圖對醫(yī)療專業(yè)進(jìn)行外部控制的傾向,也越來越強。由於醫(yī)療工作深遠(yuǎn)的倫理性和經(jīng)濟性的後果,在國家角色不斷擴張的一般趨勢中,許多國家乃試圖規(guī)範(fàn)醫(yī)療工作的社會與經(jīng)濟條件,來影響醫(yī)療資源的分配與使用,醫(yī)師的執(zhí)業(yè)型態(tài)與服務(wù)地點,乃至於限制醫(yī)師的所得。醫(yī)療工作外部經(jīng)濟與政治條件的變遷,當(dāng)然會影響醫(yī)師的行為模式和自主權(quán)力所能操作的範(fàn)圍。1可是,如我們在文章一開頭引述Freidson的話所說的,只要醫(yī)師對醫(yī)療的工作內(nèi)容仍然具有自主的決定權(quán)力,那麼,不管國家如何企圖規(guī)範(fàn)醫(yī)師工作的外部經(jīng)濟與社會條件,都不會動搖醫(yī)療專業(yè)的權(quán)力基礎(chǔ)。而憑藉著他們對臨床工作的決定權(quán)力,醫(yī)師有辦法讓國家
6、的規(guī)範(fàn)目標(biāo)無法實現(xiàn)?! ∫虼?,企圖規(guī)範(fàn)醫(yī)師工作的努力,常令公共權(quán)威深受挫折。許多西方民主國家從挫折的經(jīng)驗中學(xué)到一個教訓(xùn):要控制這群技術(shù)菁英,最好的方式就是把他們的利益整合到集體性的組織空間,讓他們分享決策權(quán)力和責(zé)任。這種國家與醫(yī)療專業(yè)關(guān)係的制度化,一方面形成「專業(yè)自主權(quán)的保護(hù)膜」(Dohler1989),使國家的政治權(quán)威尊重專業(yè)領(lǐng)域的技術(shù)權(quán)威,另一方面則凝塑醫(yī)療專業(yè)的集體責(zé)任,確保他們的合作(Glaser1994b)。可是,如果在一個政治體系中,如臺灣,國家企圖獨斷地支配醫(yī)療工作的經(jīng)濟條件,卻又不能控制醫(yī)療專業(yè)對工作內(nèi)容的自主決定權(quán)力,那會有什麼社會後果?這是本文所要討論的主
7、題。二、費用支付體系與醫(yī)療專業(yè)行為 這篇文章所要思索的問題,主要來自我們對臺灣醫(yī)療保險體制中,醫(yī)療專業(yè)種種所謂「違反專業(yè)規(guī)範(fàn)」的行為的關(guān)切。醫(yī)療專業(yè)浮濫申報費用,舞弊造假,濫用醫(yī)療資源,提供不適當(dāng)?shù)脑\療等等行為,長期困擾臺灣的醫(yī)療保險體系。這些行為,不但造成舊有保險體系的財務(wù)危機,也腐蝕了醫(yī)療專業(yè)的道德基礎(chǔ)。尤其令政策菁英和社會公眾挫折的是,全民健保體系,並沒有矯正這些行為,而是讓它們幾乎原封不動地存續(xù)下來。這令我們不禁要問:為什麼這些我們一般稱為「缺乏醫(yī)德」的行為,在臺灣會這麼普遍? 醫(yī)師出身的民