直腸癌根治術(shù)前或術(shù)后放射治療規(guī)范

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1、直腸癌根治術(shù)前或術(shù)后放射治療規(guī)范(一)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和治療建議1.直腸癌術(shù)前放療/同步化放療(1)兩項(xiàng)薈萃分析(包括了13項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究)證明，直腸癌T3-4N0-2M0術(shù)前放療降低了局部復(fù)發(fā)率，BED330Gy照射提高了總生存率，而B(niǎo)ED<30Gy照射未提高總生存率(I類(lèi)證據(jù))。(2)一項(xiàng)直腸癌（T3-4N0或N+M0）術(shù)前化放療和術(shù)后同步化放療隨機(jī)對(duì)照研究證明，術(shù)前同步化放療顯著降低了局部復(fù)發(fā)率，提高了保肛率和降低了毒副作用，但未提高總生存率和無(wú)病生存率（II類(lèi)證據(jù)）。2.直腸癌術(shù)后放療/同步化放療(1)隨機(jī)對(duì)照研究和薈萃分析證明，T3-4N0或N+M0

2、直腸癌術(shù)后放療降低了局部復(fù)發(fā)率，但未提高生存率。(2)四項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究證明，T3-4N0或N+M0直腸癌根治術(shù)后同步化放療和單純手術(shù)、術(shù)后化療、術(shù)后放療比較，降低了局部復(fù)發(fā)率，并提高了生存率（I類(lèi)證據(jù)）。建議對(duì)T3-4N0或N+M0直腸癌根治術(shù)后做同步化放療（A級(jí)建議）。(3)同步化放療時(shí)標(biāo)準(zhǔn)化療方案為5-FU+甲酰四氫葉酸，5-FU連續(xù)靜脈滴注優(yōu)于推注，顯著提高了局部控制率和總生存率（I類(lèi)證據(jù)）。建議對(duì)同步化放療的病人采用5-FU連續(xù)靜脈滴注（A級(jí)建議）。(4)同步化放療時(shí)，早放療和晚放療比較，早放療提高了局部控制率，同時(shí)提高了無(wú)病生存率（II類(lèi)證據(jù)）。

3、因此，建議在直腸癌同步化放療時(shí)，放療在化療開(kāi)始進(jìn)行。(二)治療前臨床分期檢查1.術(shù)前放療/同步化放療l必要檢查：1)血常規(guī)及肝腎功能；2)胸正側(cè)位片；3)CEA；4)鋇灌腸；5)直腸鏡檢查；6)病理活檢；7)腹部B超或腹部CT；8)盆腔CT9)心電圖l選擇性檢查：1)直腸內(nèi)B超；2)盆腔MRI；3)大便隱血。2.術(shù)后放療/同步化放療l必要檢查：1)血常規(guī)及肝腎功能；2)胸正側(cè)位片；3)CEA；4)鋇灌腸；5)腹部B超或腹部CT；6)盆腔CT。l選擇性檢查：1)心電圖；2)盆腔MRI；3)大便隱血。(三)術(shù)前放療（建議，不列在研究計(jì)劃中）1.術(shù)前放療適應(yīng)癥：

4、(1).術(shù)前臨床分期為T(mén)3-4N0或N+M0；(2).腫瘤距肛門(mén)≤6cm，外科醫(yī)生檢查后認(rèn)為不能保留肛門(mén)。2.治療方法（見(jiàn)圖1）：1)同步放化療A.放射治療：a)全盆腔照射DT50Gy，休息4-6周，再手術(shù)；如果不能手術(shù)，則避開(kāi)小腸，對(duì)殘存腫瘤進(jìn)行繼續(xù)加量至DT66-70Gy。b)照射技術(shù)（詳見(jiàn)下頁(yè)）：常規(guī)3野等中心照射/3D-CRT/IMRTB.同步化療方案：a)希羅達(dá)1600mg/m2/d，分2次口服，從放射治療第1日至第14日，休息7天為一個(gè)周期，放射治療期間用2個(gè)周期。b)5-FU持續(xù)靜脈滴注：225mg/m2/d，從放療第一天至最后一天。2）手術(shù)

5、：根據(jù)腫瘤情況選擇相應(yīng)術(shù)式，推薦直腸全系膜切除術(shù)（TME）。3）術(shù)后輔助化療：A.以草酸鉑為主的化療方案：草酸鉑+5-FU+四氫葉酸（FOLFOX4）B.單用希羅達(dá)C.以伊立替康為主的化療方案：伊立替康+5-FU+四氫葉酸手術(shù)或補(bǔ)量放療術(shù)前同步放化療輔助化療圖1：術(shù)前同步放化療流程(四)術(shù)后放療1.直腸癌根治術(shù)后（Miles或Dixon）同步化放療適應(yīng)癥1)T3-4N0-2M0或者2)任何T，淋巴結(jié)陽(yáng)性，無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。2.治療方法（見(jiàn)圖2）：1)同步放化療A.放射治療：a)全盆腔照射DT50Gy/25次/5周。b)照射技術(shù)（詳見(jiàn)下頁(yè)）：常規(guī)3野等中心照射、3

6、D-CRT或IMRT。B.同步化療方案：a)希羅達(dá)1600mg/m2/d，分2次口服，從放射治療第1日至第14日，休息7天為一個(gè)周期，放射治療期間用2個(gè)周期。b)5-FU持續(xù)靜脈滴注：225mg/m2/d，D1-5，休兩天。2）術(shù)后輔助化療：A.以草酸鉑為主的化療方案：草酸鉑+5-FU+四氫葉酸（FOLFOX4）B.單用希羅達(dá)C.以伊立替康為主的化療方案：伊立替康+5-FU+四氫葉酸術(shù)后同步放化療輔助化療手術(shù)圖2：術(shù)后同步放化療流程(五)放療技術(shù)照射方法：采用常規(guī)三野或四野等中心照射或適形放療、調(diào)強(qiáng)放療。1.普通三野等中心照射：(1)定位方法：定位前經(jīng)肛門(mén)

7、注入約20-50ml鋇劑（Dixon手術(shù)患者），或在原肛門(mén)處、會(huì)陰疤痕處放置金屬標(biāo)記。俯臥位，一后兩側(cè)野照射，劑量比為2:1:1，側(cè)野用30度楔形板。(2)照射范圍：包括瘤床、骶前軟組織、髂內(nèi)血管周?chē)馨鸵鲄^(qū)和會(huì)陰手術(shù)疤痕。上界為S5錐體上緣，下界為閉孔下緣（Dixon手術(shù)）或會(huì)陰疤痕放置金屬標(biāo)記處（Mile’s手術(shù)），外界真骨盆外放1厘米。兩側(cè)野后界包括骶骨外側(cè)皮質(zhì)，前界在造影劑顯示直腸前壁前2-3厘米（Dixon手術(shù)），或根據(jù)術(shù)后盆腔CT片，包括膀胱后1/3處（Mile’s手術(shù)，見(jiàn)圖示）。(3)照射劑量：根治術(shù)后照射劑量為50Gy，分次劑量為1.8-

8、2.0Gy/次。2.適形/調(diào)強(qiáng)適形照射(1)治療前準(zhǔn)備排空膀胱后，