連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究

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1、連續(xù)性血液凈化治療多器官功能障礙綜合征的臨床研究【關(guān)鍵詞】持續(xù)血液凈化療法多器官功能障礙綜合征多器官功能障礙綜合征（MODS）是嚴(yán)重創(chuàng)傷、休克、感染及大手術(shù)等原發(fā)病24h后，機(jī)體同時(shí)或序貫發(fā)生兩個(gè)或兩個(gè)以上器官或系統(tǒng)功能障礙的臨床綜合征，是重?；颊呤滓乃劳鲈蛑唬?］。MODS的早期階段為全身炎性反應(yīng)綜合征（SIRS），后者是機(jī)體對(duì)感染性或非感染性致病因素的過(guò)度反應(yīng)狀態(tài)，是一種常見的臨床綜合征［2］。以單純中和或阻斷某些炎性介質(zhì)為目標(biāo)的臨床試驗(yàn)均未達(dá)到理想的治療效果［3］。連續(xù)性血液凈化(CBP)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的新的血液凈化技術(shù)，由于治療的連續(xù)性，血流動(dòng)力學(xué)

2、的穩(wěn)定性，特別是能夠有效的清除循環(huán)中的炎性介質(zhì)，使得這種治療方法不但應(yīng)用在急慢性腎功能衰竭而且已廣泛的被應(yīng)用于非腎臟疾患，特別是MODS。我院ICU近3年來(lái)應(yīng)用CBP搶救危重患者33例，取得了較好的效果，現(xiàn)總結(jié)如下。1資料與方法1.1臨床資料2005年5月—2008年5月，入住我院ICU的MODS患者33例進(jìn)行CBP治療，男19例，女14例，平均年齡46.8歲(23～79歲)。其中腹部手術(shù)后9例，復(fù)合外傷5例，重癥急性胰腺炎5例，藥物中毒4例，重度妊高征、剖宮產(chǎn)術(shù)后4例，心臟驟停復(fù)蘇后6例。51.2方法所有患者均進(jìn)行呼吸機(jī)輔助呼吸并常規(guī)給予控制感染、營(yíng)養(yǎng)支持以及呼

3、吸、循環(huán)等器官功能支持治療。由于病情危重，只能在ICU內(nèi)接受持續(xù)血液凈化療法。采用美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)的BM25型床旁血濾系統(tǒng)，血濾器為FH1200血濾器，股靜脈留置雙腔導(dǎo)管。置換液基本配方：生理鹽水3000ml，注射用水830ml，25%硫酸鎂3.2ml，10%葡萄糖酸鈣40ml，10%氯化鉀12ml，5%碳酸氫鈉250ml，每2h一次。根據(jù)血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量和碳酸氫鈉用量。CBP前，100mg/L肝素鹽水預(yù)充濾器和管路30min，再用生理鹽水1000ml沖洗。CBP開始時(shí)，抗凝劑采用最小肝素化法，肝素首量0.3～0.5mg/kg，

4、追加量2～10mg/h，保持活化凝血酶原時(shí)間(APTT)延長(zhǎng)1.5～2.0倍，由輸液泵持續(xù)輸入。DIC有明顯出血傾向的患者行無(wú)肝素血濾，定期用生理鹽水沖洗濾器。24h超濾量根據(jù)治療量和病人容量負(fù)荷情況設(shè)定。患者每次治療14～72h，平均治療25.6h，根據(jù)病情治療1～4次不等；血流量為180～250ml/min，采用連續(xù)靜靜脈血濾(CVVH)，均以前稀釋法補(bǔ)充置換液，置換液流速為2000～4000ml/h。1.3觀察項(xiàng)目監(jiān)測(cè)患者CBP治療前后心率、血壓，測(cè)定肌酐、尿素氮、膽紅素和電解質(zhì)變化,計(jì)算氧合指數(shù)。1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法全部數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS14.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分

5、析，數(shù)據(jù)以x±s表示，治療前后比較用配對(duì)t檢驗(yàn)。2結(jié)果526例病情好轉(zhuǎn)，5例因嚴(yán)重肺部感染死亡，2例因腦血管意外死亡。所有患者在治療過(guò)程中,平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和氧合指數(shù)均有所改善(P＜0.05)；治療前后血清肌酐、尿素氮下降(P＜0.05)，但膽紅素?zé)o明顯變化(P＞0.05)，見表1。由于在治療時(shí)根據(jù)血?dú)夥治黾吧瘷z查結(jié)果隨時(shí)調(diào)整置換液中電解質(zhì)含量，故CBP結(jié)束時(shí)電解質(zhì)均在正常范圍。治療中未發(fā)現(xiàn)明顯的副作用。表1CBP治療前后生化及臨床指標(biāo)變化時(shí)間心率(次/分)平均動(dòng)脈壓(mmHg)游離膽紅素（μmol/l）肌酐(μmol/L)尿素氮(mmol/L

6、)氧合指數(shù)治療前注：與CBP治療前比較，*P＜0.053討論CBP防治MODS的主要機(jī)制在于：①有效清除血液中炎癥介質(zhì)和內(nèi)毒素；②通過(guò)清除間質(zhì)水腫改善微循環(huán)，增強(qiáng)實(shí)質(zhì)細(xì)胞攝氧力，從而改善組織氧利用,降低MODS的死亡率；③持續(xù)穩(wěn)定的調(diào)控氮質(zhì)血癥和水電解質(zhì)酸堿失衡；④為營(yíng)養(yǎng)和代謝支持治療創(chuàng)造條件,這是作為普通血透難以達(dá)到的［4］。CBP治療后平均動(dòng)脈壓、心率和氧合指數(shù)均有所改善，考慮血流動(dòng)力學(xué)的改善與血液濾過(guò)后循環(huán)中某些影響血管舒縮功能及損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞的毒素及炎癥介質(zhì)，如一氧化氮(NO)、腫瘤壞死因子α(TNFα)等的清除有關(guān)［5］，同時(shí)CBP可有效清除循環(huán)中

7、心肌抑制因子［6］，患者心血管功能得到改善；而氧合指數(shù)的改善還與經(jīng)過(guò)緩慢超濾脫水，清除了體內(nèi)毒素，減輕了肺間質(zhì)水腫有關(guān)。CBP高超濾率可以清除全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)以及腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中用做營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)載體的多余水分，允許給予大量的液體，從而可以對(duì)體液負(fù)荷過(guò)大的患者更好地進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，為患者行TPN和某些藥物的治療提供條件。本研究采用連續(xù)靜靜脈血濾，33例患者經(jīng)治療后，腎功能均有所恢復(fù)，全身水腫改善；但膽紅素下降不明顯，可能系靜5靜脈血濾對(duì)膽紅素等大分子物質(zhì)清除率低所致；這可能也是影響預(yù)后的因素，故需考慮與血漿置換或血液灌流相結(jié)合，以提高治療效果，提高生存率。我們認(rèn)為早期應(yīng)

8、用CBP，