腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)臨床應(yīng)用

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1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床應(yīng)用1腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的發(fā)展史雖然營(yíng)養(yǎng)支持被認(rèn)為是20世紀(jì)醫(yī)學(xué)發(fā)展的最偉大成就之一，然而作為營(yíng)養(yǎng)支持的重要組成部分-腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)早在300年前就有人開(kāi)始研究。當(dāng)時(shí)使用的是經(jīng)直腸給予營(yíng)養(yǎng)液，主要是奶制品、動(dòng)物的血液、葡萄酒和牛肉等混合物。由于給予營(yíng)養(yǎng)制劑的局限性，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)在20世紀(jì)50年代以前開(kāi)展的并不十分普遍。在二戰(zhàn)結(jié)束后，因鼻胃管的出現(xiàn)，開(kāi)始了經(jīng)上消化道腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的嘗試。1957年Greenstein等為開(kāi)發(fā)宇航員的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，研制一種化學(xué)成份明確的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑，這種制劑可維持大鼠的正常生長(zhǎng)、生殖與授乳，196

2、5年Winitz等將其應(yīng)用于人體。1973年Relany等報(bào)道了腹部手術(shù)后作導(dǎo)管針空腸造口術(shù)，1980年Hoover等證實(shí)術(shù)后早期空腸喂養(yǎng)的營(yíng)養(yǎng)效益。隨著80年代對(duì)腸功能的再認(rèn)識(shí)，尤其是腸粘膜屏障，細(xì)菌易位及腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官等概念的確立，90年代腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)越來(lái)越被重視，無(wú)論是理論還是技術(shù)，制劑都取得極大的進(jìn)步。2腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的重要意義腸外營(yíng)養(yǎng)（PN）在60年代后期剛開(kāi)始應(yīng)用于臨床時(shí)，就被臨床醫(yī)生以極大的熱情接受并推廣這一新療法。隨著研究的不斷深入，其不足之處逐漸顯現(xiàn)出來(lái)。特別是當(dāng)人們認(rèn)識(shí)到腸粘膜屏障、腸道

3、內(nèi)細(xì)菌易位、腸道是應(yīng)激反應(yīng)的一個(gè)中心器官等概念的確立，以及對(duì)腸道免疫防御功能的認(rèn)識(shí)，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的研究與應(yīng)用為之崛起，現(xiàn)國(guó)外臨床應(yīng)用腸外營(yíng)養(yǎng)與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的比例已由8:2轉(zhuǎn)變?yōu)?:8。2.1腸粘膜屏障：①機(jī)械屏障：腸上皮及其細(xì)胞間緊密的連接，以及粘膜上皮表面的粘液；②化學(xué)屏障：主要指胃腸道內(nèi)的消化液，如胃液、胰液、腸粘膜杯狀細(xì)胞分泌的粘液等；③生物屏障：腸道內(nèi)常居菌與機(jī)體形成了相互依賴又相互作用的微生態(tài)系統(tǒng)；④免疫屏障：指腸相關(guān)淋巴組織主要由Payer’patches、粘膜固有層淋巴細(xì)胞和上皮組織內(nèi)淋巴細(xì)胞三部分構(gòu)

4、成，通過(guò)體液免疫分泌S-IgA和細(xì)胞毒性細(xì)胞免疫反應(yīng)使腸道形成了體內(nèi)最有效的防御屏障。2.2細(xì)菌易位概念的提出細(xì)菌易位是指胃腸道內(nèi)寄生的微生物包括有活力和無(wú)活力的微生物及微生物產(chǎn)物,如內(nèi)毒素等通過(guò)解剖上完整的腸道屏障進(jìn)入正常的無(wú)菌組織，如腸系膜淋巴結(jié)和其他臟器。2.3腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸粘膜代謝的意義腸上皮細(xì)胞代謝活躍，正常情況下，平均3天左右腸上皮細(xì)胞更新一次，因而對(duì)能量和營(yíng)養(yǎng)的需要量是相當(dāng)大的。Bergel等在1997年的研究表明腸道粘膜的營(yíng)養(yǎng)30%來(lái)自腸系膜動(dòng)脈血液供應(yīng)，70%來(lái)自腔內(nèi)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)。不僅如此，現(xiàn)已有大

5、量的資料證明，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)中所含的組織特異性營(yíng)養(yǎng)因子如谷氨酰胺和膳食纖維對(duì)小腸和結(jié)腸粘膜營(yíng)養(yǎng)有著重要的意義。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能調(diào)節(jié)上皮細(xì)胞的更新，供給腸上皮細(xì)胞所需的能量和營(yíng)養(yǎng)素，促進(jìn)絨毛頂端細(xì)胞的脫落和刺激對(duì)腸粘膜有營(yíng)養(yǎng)作用的胃腸激素的分泌。Thompson等發(fā)現(xiàn)胃腸外營(yíng)養(yǎng)大鼠的小腸和粘腸重量、絨毛高度和血漿二胺氧化酶水平均低于腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，正常受試者腸道饑餓36小時(shí)后，腸道吸收功能顯著下降，腸粘膜通透性增加，有試驗(yàn)證明腸道饑餓可致幼齡豬胃，小腸及胰腺生長(zhǎng)遲緩，小腸粘膜刷狀緣寡糖酶活性低下，同時(shí)腸粘膜厚度、絨毛高度、隱窩深度

6、和隱窩基地部至絨毛中部的上皮細(xì)胞數(shù)量與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)組比較均明顯降低。大量資料表明胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是維持正常腸道結(jié)構(gòu)和功能的關(guān)鍵因素。2.4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道免疫防御功能的意義腸道的免疫防御功能主要是分泌IgA和局部細(xì)胞免疫反應(yīng)。腸道免疫組織和細(xì)胞對(duì)抗原的處理和遞呈，腸道微環(huán)境免疫調(diào)節(jié)因子和能表達(dá)特異性和非特異性免疫反應(yīng)的細(xì)胞和分子的存在是維持腸道免疫防御功能的關(guān)鍵，F(xiàn)ong等的研究發(fā)現(xiàn)PN（胃腸外營(yíng)養(yǎng)）和腸道休息引起機(jī)體對(duì)內(nèi)毒素更加敏感，血液中分解激素和細(xì)胞因子水平與EN（胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)）組比較明顯升高。Alverdy發(fā)現(xiàn)PN組

7、大鼠膽汁S-IgA含量與EN組比較明顯下降，腸腔內(nèi)細(xì)菌增多，細(xì)菌移位率上升，改用EN喂養(yǎng)8天后，膽汁中S-IgA才回升。2.5腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的意義在創(chuàng)傷、感染、外科大手術(shù)等應(yīng)激情況下，血中產(chǎn)生血流動(dòng)力學(xué)改變，導(dǎo)致腸道的低灌注狀態(tài)，損害腸道粘膜屏障功能，進(jìn)而導(dǎo)致細(xì)菌易位的發(fā)生?，F(xiàn)在研究表明在應(yīng)激情況下，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能維持腸道的屏障功能，減少腸腔內(nèi)細(xì)菌和內(nèi)毒素移位，阻止全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)激活而產(chǎn)生的全身性損害反應(yīng)，Moore等對(duì)75例腹部手術(shù)后病人隨機(jī)分為PN組和EN組，結(jié)果顯示兩組病人感染并發(fā)癥的發(fā)生率分別為3

8、7%和17%。嚴(yán)重感染發(fā)生率分別為20%和3%。Kuds等對(duì)腹部創(chuàng)傷后二種營(yíng)養(yǎng)途徑的利弊進(jìn)行了對(duì)比研究，發(fā)現(xiàn)腹部創(chuàng)傷指數(shù)≥15，病人實(shí)施PN后肺部并發(fā)癥發(fā)生率31%，腹腔膿腫13.3%，切口感染13.3%，而EN組分別為11.8%，1.9%和1.9%，差異顯著。在腹部創(chuàng)傷指數(shù)>24者其差異更為明顯。Fong等將正常自愿受試者分為PN組和EN組，靜脈注射內(nèi)毒素后PN組內(nèi)臟，外周血細(xì)胞因子