骨肉瘤的臨床治療

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1、【關(guān)鍵詞】???骨肉瘤??臨床治療????(一)手術(shù)治療????手術(shù)的方案應(yīng)根據(jù)術(shù)前化療的效果及腫瘤的外科分期而定。此外，還要參考患者、家屬的意愿，患者的年齡、心理狀態(tài)，腫瘤的部位、大小，軟組織、神經(jīng)血管束的情況，可預(yù)見的術(shù)后功艿取?br?/>?????1.典型骨肉瘤的手術(shù)??主要方式為：截肢術(shù)和保肢術(shù)。????(1)截肢術(shù)：至今仍然是治療骨肉瘤的重要手段，包括高位截肢或關(guān)節(jié)離斷術(shù)。對于?b期以及?期不伴肺外轉(zhuǎn)移的骨肉瘤，原則上應(yīng)首選截肢術(shù)。其優(yōu)點在于能最大限度的切除原發(fā)病灶，手術(shù)操作簡單，無需特別技術(shù)及設(shè)備，而且費用低廉，術(shù)后即可盡快施行化療以及其他輔助

2、治療控制和殺滅原發(fā)病灶以外的轉(zhuǎn)移。原則上骨肉瘤一經(jīng)確診即應(yīng)盡快實施截肢術(shù)。???(2)保肢術(shù)：包括瘤段骨滅活再植術(shù)、人工假體置換術(shù)、異體骨移植術(shù)、臨時骨膠塑形及salzer、tikhhoff-linberg成形術(shù)等。近年來，由于植入假體技術(shù)的不斷提高以及輔助治療的有效開展，骨肉瘤患者的保肢手術(shù)得以迅猛發(fā)展，大有替代截肢手術(shù)的趨勢，甚至已成為骨肉瘤治療的主流。其手術(shù)指征為：患者骨骼的生長發(fā)育己基本趨于成熟，年齡最好超過15歲；以enneking外科分期?a期最為理想；對?b期患者，如化療反應(yīng)良好，也可適當(dāng)考慮，但應(yīng)從嚴(yán)掌握。無主要的血管、神經(jīng)受累，亦無病理性

3、骨折、局部感染和彌漫性皮膚浸潤等，能在間室外將腫瘤完整地切除；保留的肢體經(jīng)重建后，預(yù)計功能要優(yōu)于假肢；保肢手術(shù)后的局部復(fù)發(fā)率與生存率估計不會高于截肢；患者及其家屬均有保存肢體的強(qiáng)烈愿望；按照骨肉瘤好發(fā)的部位，最常施行的手術(shù)類型為股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的瘤段骨切除術(shù)。在膝部行瘤段骨切除時，應(yīng)注意切除范圍應(yīng)包括大部分關(guān)節(jié)囊，半月板及交叉韌帶，甚至有時還應(yīng)將髕骨及全部伸膝裝置切除，個別病例需行關(guān)節(jié)外全部切除術(shù)。保肢手術(shù)是在有條件的情況下，選用人工假體置換、同種異體骨移植、腫瘤骨滅活再植、吻合血管游離骨移植等修復(fù)重建性手術(shù)，從而保留肢體，重建功能。此類手術(shù)操

4、作較為復(fù)雜，常常需要精湛的手術(shù)技巧以及特殊的手術(shù)器械，而且費用較為昂貴。12歲以下的患兒施行瘤段骨切除術(shù)，造成下肢長度嚴(yán)重短縮的病例可行關(guān)節(jié)固定術(shù)。在化療完全結(jié)束后再施行脛骨或股骨的延長術(shù)。????2.肺轉(zhuǎn)移的手術(shù)治療??對于已出現(xiàn)肺部轉(zhuǎn)移的病例，如原發(fā)病灶已行根治術(shù)，患者一般情況良好，手術(shù)耐受性好，可考慮行肺轉(zhuǎn)移病灶切除術(shù)。對于轉(zhuǎn)移病例的化療問題，雖然許多臨床醫(yī)師已做了這方面的工作與探討，但化療的價值對于本病預(yù)后的影響仍不甚明了。有學(xué)者認(rèn)為，如肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在初次手術(shù)1年內(nèi)，則說明前期化療效果欠佳，應(yīng)改用其他化療藥物及化療方案；如肺轉(zhuǎn)移發(fā)生在1年后，則延用以

5、前的化療方案及化療藥物。(二)典型骨肉瘤的化學(xué)治療1.單劑化療??早期典型骨肉瘤的化療采用單劑化療藥物作為輔助化療。????(1)甲氨蝶呤(mtx)：大劑量甲氨蝶呤(mtx)7.5g+cf解救療法可使30%-40%骨肉瘤患者的腫瘤縮小，5年以上無瘤生存率約為40%。????(2)阿霉素(adm)：單劑阿霉素(adm)可使20%-30%患者腫瘤縮小，5年無瘤生存率也約為40%。???2.聯(lián)合化療??由于腫瘤細(xì)胞耐藥問題，多藥聯(lián)合化療較單劑藥物化療更為有效。大劑量mtx+cf解救合并阿霉素的聯(lián)合化療方案其5年生存率達(dá)59%，若此方案再結(jié)合順鉑、博來霉素、環(huán)磷酰

6、胺和更生霉素，則無瘤生存率可達(dá)76%左右。cortes、jaffe、sutow、?rosen等采用阿霉素(adm)，大劑量甲氨蝶呤(mtx)等方案，為骨肉瘤患者的治療帶來了生機(jī)。由于化學(xué)治療的廣泛開展以及對化學(xué)藥物治療骨肉瘤機(jī)制的認(rèn)識不斷深入，許多高水平的多藥聯(lián)合用藥方案相繼出臺，使骨與軟組織惡性腫瘤的化學(xué)治療更上了一個新的臺階。多種藥物的聯(lián)合化療對于骨肉瘤的預(yù)后至關(guān)重要，它直接關(guān)系到保肢手術(shù)的成敗以及遠(yuǎn)期生存率。骨肉瘤作為最具代表性的原發(fā)惡性骨腫瘤，也是獲得化療經(jīng)驗最多的疾病。相比較單純的手術(shù)治療，采用手術(shù)結(jié)合輔助化療后，骨肉瘤的治愈率已有明顯提高。大多

7、數(shù)骨肉瘤患者在就診時，經(jīng)骨掃描、胸片及胸部ct檢查，并無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的跡象，但常規(guī)采用化療以前，在經(jīng)徹底截肢術(shù)后，約有80%的患者在術(shù)后6-12個月發(fā)生肺部轉(zhuǎn)移，這一現(xiàn)象說明骨肉瘤患者在術(shù)前，肺部的微小轉(zhuǎn)移、單細(xì)胞轉(zhuǎn)移可能已經(jīng)發(fā)生。????3.新輔助化療??隨著對骨肉瘤患者早期微細(xì)胞轉(zhuǎn)移的認(rèn)識及保肢手術(shù)的廣泛開展，以及對化療藥物進(jìn)行有效的、直觀的評價。????(1)術(shù)前化療的意義：①控制腫瘤的局部發(fā)展和全身亞臨床病灶的擴(kuò)大；②由于局部腫瘤得以控制，使保肢手術(shù)成為可能；③通過手術(shù)中腫瘤壞死率的評估，為術(shù)后化療的藥物選擇提供根據(jù)。????(2)術(shù)前化療效果的評估依

8、據(jù)：為臨床反應(yīng)(包括疼痛的減輕或緩解，腫塊減小、變硬等)，生化檢查