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1、肝移植手術(shù)的麻醉與圍術(shù)期管理東方肝膽外科醫(yī)院俞衛(wèi)鋒（一）肝移植的歷史Welch1955年在狗的下腹部植入一個(gè)新的肝臟，從此開始了肝臟移植的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究。1963年，Starzl施行了第一例人類肝移植。在1978年~1985年，我國(guó)共施行了57例肝移植，存活時(shí)間最長(zhǎng)者為264天。1995年以來(lái)，各地廣泛開展了肝移植手術(shù)，術(shù)后存活率正接近國(guó)際水平。我院的情況。一概述1.原位肝移植：切除受體病肝，將供肝植入受體原肝部位。2.異位肝移植：保留受體原肝，將供肝植入受體體腔的其他部位，如脾床、盆腔或脊柱旁等。3.標(biāo)準(zhǔn)式肝移植：供肝大小和受體腹腔大小相匹配，按原血管解剖
2、將整個(gè)供肝植入受體的原肝部位。4.減體積性肝移植：在受體腹腔較小而供肝體積相對(duì)較大，受體體腔不能容納的情況下，切除供肝的一部分后再原位植入。（二）肝移植的種類肝移植分為同種異體肝移植和異種肝移植。同種異體肝移植的術(shù)式可分為如下幾種：5.活體部分肝移植：從活體上切取肝左外葉作為供肝植入受體的原肝部位。6.劈離式肝移植：將供肝分成兩半，分別移植給兩個(gè)受體。7.原位輔助性肝移植：保留受體的部分肝臟，將減體積后的供肝植入病肝切除部分的位置。8.背馱式技術(shù)：切除病肝時(shí)保留受體的肝后下腔靜脈，將供肝的肝上下腔靜脈與受體的三支肝靜脈或肝中、肝左靜脈所形成的共同開口相吻合
3、，或供受體肝后下腔靜脈行側(cè)側(cè)吻合，重建肝臟的血液流出道，同時(shí)結(jié)扎供肝的肝后下腔靜脈。此技術(shù)不論是全肝移植或減體積性肝移植均可應(yīng)用，在活體、部分肝移植時(shí)必須采用背馱式技術(shù)。經(jīng)典肝移植背馱式肝移植門靜脈吻合肝動(dòng)脈吻合膽道重建二肝移植病人受體的術(shù)前評(píng)估和治療(一)、心血管功能的改變肝硬化門脈高壓病人的心血管功能總的特點(diǎn)為高動(dòng)力狀態(tài)即高心輸出量、低外周血管阻力。而灌注壓、心率、動(dòng)脈壓則正常。肝硬化病人的心血管功能變化見下表。肝硬化病人的心血管功能血管阻力降低（外周血管擴(kuò)張，動(dòng)靜脈分流增加）循環(huán)容量增加、心排量增加維持動(dòng)脈血壓、灌注壓、心率（晚期則下降）可能引起心肌
4、病動(dòng)靜脈氧含量差降低及靜脈氧含量升高對(duì)兒茶酚胺的敏感性降低內(nèi)臟臟器（除肝臟）、肺、骨骼肌和皮膚血流增加門脈供肝血流減少、維持或降低肝動(dòng)脈血流維持或降低腎血流心血管功能改變的原因血漿胰高糖素、鐵蛋白、血管活性腸肽濃度的升高。對(duì)應(yīng)激所致的血管收縮及心動(dòng)過速的能力降低。由于壓力感受器介導(dǎo)的反應(yīng)能力降低有關(guān)。心血管系統(tǒng)對(duì)交感及兒茶酚胺的敏感性降低。腹水膈肌上抬胸內(nèi)壓升高，跨心壁壓力梯度下降。灑精能降低心肌的收縮力，同時(shí)伴隨著體內(nèi)兒茶酚胺濃度的升高。肝硬化心血管功能腎循環(huán)腎血管阻力增加導(dǎo)致腎血流尤其腎皮質(zhì)的血流下降。腎血管阻力之所以增加是肝腎輸入血管阻力增加超過腎輸
5、出血管阻力增加所造成的。肝硬化心血管功能肝循環(huán)：門脈高壓“倒流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為肝硬化時(shí)肝組織的纖維化導(dǎo)致門脈血管阻力增加而引起門脈高壓。“進(jìn)流學(xué)說(shuō)”認(rèn)為某些因子（如胰高血糖素及其它一些擴(kuò)血管的物質(zhì)）導(dǎo)致腸道及脾臟的血管擴(kuò)張和動(dòng)靜脈分流，引起與內(nèi)臟血流及心排量增加所并行的高動(dòng)力狀態(tài)是門脈高壓的基礎(chǔ)。門腔分流的血流動(dòng)力學(xué)的變化(二)．呼吸功能及肺循環(huán)的改變肝硬化門脈高壓病人紅細(xì)胞2，3—二磷酸甘油酸（2，3—DPG）含量升高，導(dǎo)致血紅蛋白與氧的親和力下降，氧離曲線右移。肝硬化患者常有腹水、閉合氣量增加，從而導(dǎo)致功能殘氣量增加。這些變化導(dǎo)致低位肺區(qū)通氣及通氣血流比例失
6、調(diào)，最終引起低氧血癥。肝硬化患者低氧血癥氧離曲線右移通氣血流比例失調(diào)（損傷肺貧氧性肺血管收縮反應(yīng)）腹水引起通氣不足細(xì)胞外液體增加導(dǎo)致肺彌散能力下降肺內(nèi)右向左分流增加：肺內(nèi)蜘蛛痣門肺靜脈交通激素物質(zhì)（擴(kuò)血管物質(zhì)-胰高血糖素、鐵蛋白等）(三)．血液及凝血功能改變肝硬化患者紅細(xì)胞壓積由于血容量增加或由于胃腸道出血而下降。白細(xì)胞減少及血小板降低通常與脾亢及乙醇誘導(dǎo)的骨髓抑制有關(guān)。大多數(shù)肝硬化患者多少都有一些凝血功能的改變。最常見的是血漿VII、V、X和II（凝血酶原）因子減少。I因子（纖維蛋白原）也通常減少。(四)．蛋白質(zhì)代謝的改變當(dāng)肝功能障礙時(shí)，蛋白質(zhì)代謝障礙的
7、突出表現(xiàn)為：①低蛋白血癥；②甲種胎兒球蛋白(AFP)重現(xiàn)；③血漿氨基酸含量升高；④尿素合成減少。這類病人常發(fā)生低蛋白血癥，血中與血漿蛋白結(jié)合的藥物濃度相對(duì)減少，游離藥物濃度增多，從而增強(qiáng)藥物的作用，所以術(shù)中應(yīng)適當(dāng)減少藥物的用量。(五)．碳水合物代謝的改變肝臟是維持血糖濃度的重要器官，肝功能障礙病人易發(fā)生低血糖，糖耐量降低，血中乳酸和丙酮酸增多。肝功能障礙時(shí)，利用乳酸再合成糖原的能力降低，以致血中乳酸濃度亦增高。因此在肝病手術(shù)過程中，應(yīng)盡可能監(jiān)測(cè)血、尿糖的水平，并根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果決定術(shù)中糖的用量很有必要。(六)、脂類代謝的改變肝臟對(duì)脂類的代謝和調(diào)節(jié)血脂濃度有重要
8、作用。肝功能障礙時(shí)，由于卵磷脂膽固醇?；D(zhuǎn)移酶合成減少，血漿膽固醇
