護生無知犯錯換得二十年戒慎

護生無知犯錯換得二十年戒慎

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1、護生無知犯錯換得二十年戒慎IgnoranceofStudentNurseStageEarned20-yearCarefulnessinNursingCareer■文/沈芳吉花蓮慈濟醫(yī)院護理部督導畢業(yè)後從一個小護士,到現(xiàn)在成為學妹口中的『老鳥』,算算也23個年頭了?;仡^看看一路走來的自己,再看看現(xiàn)在瞬息萬變的醫(yī)療環(huán)境,有時候真為自己和其它護理姊妹們捏一把冷汗,因為我們照顧的對象是『人』,守護生命過程中,有些事情是無法從錯誤中學習的。傲氣誤病人如坐針氈記憶裡,我的護理生涯總共發(fā)生二次給藥錯誤,都是在當學生的時候。在

2、70年代,病人安全還不像現(xiàn)在這麼被重視,所以很多執(zhí)行步驟並無相關規(guī)範。第一次的錯誤是相較20幾年前的醫(yī)發(fā)生在護校3年級於中部某軍醫(yī)院實習時,有一天執(zhí)勤小夜班,在快接近9療環(huán)境,現(xiàn)在都會層層把關,以維護點的時候,學姐抽了一支盤尼西林,叫我去為某床病患進行肌肉注射,當病人安全。下我聽得很清楚,於是拿著針走進該病房:『XX先生,我要幫您打針』,『小護士,我從來沒有打過這種針耶!』那位阿兵哥疑惑地對我說。不知怎麼當時我好像著了魔,完全沒意識到病患的提醒,也沒有回去再向學姊確認,反而用更堅定的口氣對他說:『沒錯!就是你啦

3、!』所以病患就讓我執(zhí)行盤尼西林的肌肉注射,錯誤就這樣發(fā)生了!因盤尼西林這種藥物稀釋後很容易沉澱,如果不以最快的速度完成注射,針頭處就會凝固,如果凝固,病人就得再挨一針。於是我以超快的速度執(zhí)行完畢,就在走回護理站要向學姊報告時,剛才一時沾沾自喜的心情卻開始越來越沉重、腳步越來越緩慢、腦袋卻越來越清醒,突然心頭一56第六卷第三期57心靈轉彎處驚!我好像真的打錯人了!越想越不安下立即三步併做二步的衝回護理站重新檢視和翻閱病歷。天??!我真的把藥給錯病人了,萬一病患對這種藥有過敏的話,會有立即性的生命危險耶!當時我真的慌

4、了,慌到忘記要告訴學姊,我趕忙回到病房探視病人,看到他眼睛閉著躺在床上,我身體直打冷顫,難道病人休克了?我鼓起勇氣向前看了一下,還好他還在呼吸,於是我就一直一直叫他的名字,只見他睡眼惺松張開雙眼,看著我問:『什麼事?』我連忙回他:『沒事啦,你有沒有哪裡不舒服?。俊弧簺]有?!宦牭竭@句答覆我才稍微安心,回到護理站後,在接下來的2個鐘頭內如坐針氈,我每10分鐘就藉故到那間病房偷偷看他,直到下班他仍無恙,目前負責花蓮慈院護理部人文組的沈我心中的不安、害怕、恐懼才稍稍減緩,在此時我才敢鼓起勇氣報告學芳吉督導參與病房姊,自

5、然是被好好訓了一頓,但想到?jīng)]鑄成不可挽回的憾事,也算不幸中晨會,總會多給實習生一些個人經(jīng)驗的大幸了。分享與鼓勵。58錯給注射劑量憂心陪伴直到安全第二次發(fā)生錯誤,很巧的也是發(fā)生在軍醫(yī)院,只是地點轉到了新竹的實習急診室,那是護校4年級。早上10點多只有2位求診個案,我正在整理物品時,突然醫(yī)官把我叫去,手上拿了一瓶1cc的藥物對我說:『同學,將這瓶藥幫那位老先生打一下,IM(肌肉注射)喔!你打完就可以請病患回家休息了?!晃医酉滤幬镝岵桓?、也沒有勇氣問要打多少劑量,於是就整瓶打完,請病患返家休息,約過了20分鐘,老先生

6、由他太太陪同匆匆返回急診室,只見病患滿臉通紅,上氣不接下氣地對醫(yī)官說:『醫(yī)官,我在公車站等車的時候,突然好喘、呼吸好快、全身好熱、不舒服,是不是剛才打錯針了?』醫(yī)官趕忙回頭問我:『同學,剛才那支藥你打了多少?』『1整支?!弧耗鞘茿tropine!只要打0.4cc!不可1cc全部都打完,你……』醫(yī)療人員都知道Atropine是一種解痙劑,有一定的注射劑量,如超出就會有口乾、口渴、臉潮紅、高血壓、呼吸加快等副作用,而我打了1整支,當然病患會如此難過,差點要了他的命。那一刻,我真的是嚇到了,看到病患這麼喘,這麼不舒服

7、,我想這次一定完了、一定會被處罰,如果病人發(fā)生意外我該怎麼辦?害怕的眼淚就這樣不自主的一直流下,還好醫(yī)師沒再責備我,緊急處理後,他叫我陪伴在病患身邊,每15分鐘為他量血壓直到癥狀改善為止。當病患可以出院時,我整個人真的虛脫到不知如何回到家中的。體會護理神聖不能掉以輕心經(jīng)過這2次的錯誤,我深深體驗到生命是如此脆弱,生死真的在一瞬之間,我也了解護理神聖的工作絕不能馬虎、不能掉以輕心,因為生命是不可能重來,唯有用心、專心加上警覺心、愛心與耐心,才能提供所有病患更好的照護和促進他們的健康,所以一直到現(xiàn)在,我再也沒有發(fā)生

8、過任何給藥錯誤了?,F(xiàn)在的護理工作都設有相關規(guī)範,為病患安全把關,同仁應落實工作步驟,一旦稍不留意就可能會將病患推向危險的邊緣,萬一又發(fā)生嚴重傷害時,內心罪惡感更將伴隨於護理路上!58第六卷第三期59

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