循證醫(yī)學(xué)概論-王吉耀

《循證醫(yī)學(xué)概論-王吉耀》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。

1、循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐(Evidence-BasedMedicineandClinicalPractice)東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院陸靜氟卡胺的故事Cardiacarrythmiasuppressiontrial(CAST)1979年，除顫器的發(fā)明者BernardLown指出青壯年（20~64歲）最常見的死亡原因是心臟病發(fā)作，此時常有心律失常并導(dǎo)致死亡，他建議如有安全及作用時間較長的抗心律失常藥物將會挽救成千上萬的生命。在這種情況下，新藥氟卡胺,一種抑制心律失常的局麻衍生物被推薦。文章結(jié)論:flecainide可以減少心律失常，而心律失?？梢鹦呐K病發(fā)作(從機(jī)制上講

2、)，因此有心臟發(fā)作病人應(yīng)服用flecainide。該結(jié)果由新英格蘭雜志發(fā)表，并由美國FDA批準(zhǔn)作為心臟發(fā)作后標(biāo)準(zhǔn)用藥方案。在隨訪治療的18月中，服flecainide的病人組約10%死亡，其死亡率是服安慰劑組病人的2倍盡管在機(jī)制上可認(rèn)為flecainide是完美的，它可以減少心律失常，但是其藥物的毒性卻有害而無益。不幸的是，由于最初發(fā)表的研究已廣為傳播，并列入醫(yī)學(xué)教科書。因此，在相當(dāng)長一段時間內(nèi)，醫(yī)生們并沒有去注意到后來發(fā)表的該藥有較差結(jié)局的資料。到1989年止,在美國約有200,000人服用該藥，有上萬人死于該藥引起的副作用。此例子說明：最初研究結(jié)果廣為傳播

3、，是因?yàn)槠浞衔覀儌鹘y(tǒng)上先研究“機(jī)制”再用于治療的規(guī)律;而后來的研究結(jié)果并未被及時廣泛傳播，是因?yàn)檫@是一個陰性結(jié)果，醫(yī)生們繼續(xù)處方flecainide，是因?yàn)樗麄兿嘈旁撍幨怯行У?，他們并不知道他們需要獲得進(jìn)一步信息。心律失常抑制試驗(yàn)（cardiacarrhythmiasuppressiontrial,CAST試驗(yàn)）的結(jié)果充分證明了循證醫(yī)學(xué)原則的重要性。CAST試驗(yàn)的結(jié)果以充分的證據(jù)否定了當(dāng)時的共識和推論，從根本上改變了對冠心病患者室性心律失常的處理對策。氟卡胺、莫雷西嗪這類抗心律失常藥不宜用于冠心病患者，已成為今天的共識。這些研究提示實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和理性推理是不完全

4、可靠的。醫(yī)學(xué)干預(yù)，不管新舊，都應(yīng)接受嚴(yán)格的臨床評估。我們應(yīng)有意識地、積極地和系統(tǒng)地采取措施，淘汰醫(yī)療實(shí)踐中無效的干預(yù)措施，并防止新的無效措施引入醫(yī)療實(shí)踐。所有醫(yī)學(xué)實(shí)踐的決策都應(yīng)基于嚴(yán)格的研究證據(jù)之上。什么是循證醫(yī)學(xué)？應(yīng)用最佳研究證據(jù)：真實(shí)的，與臨床相關(guān)研究證實(shí)的準(zhǔn)確的診斷手段，可靠的預(yù)測指標(biāo)，安全有效的預(yù)防、治療措施等結(jié)合臨床專業(yè)知識醫(yī)生應(yīng)用已有的技術(shù)和過去的經(jīng)驗(yàn)，迅速判斷病人的狀況，對可選的治療的反應(yīng)和風(fēng)險病人的關(guān)心和環(huán)境病人的傾向，關(guān)心和期望，病人所處的病情和醫(yī)療環(huán)境PatientConcernsClinicalExpertiseBestresearche

5、videnceEBMEBM臨床醫(yī)生在治療疾病中應(yīng)采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)及最安全有效的治療方法遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)實(shí)踐的學(xué)問。遵循科學(xué)證據(jù)進(jìn)行醫(yī)學(xué)決策的科學(xué)。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)和循證醫(yī)學(xué)不同點(diǎn)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)：以理論推導(dǎo)和個人經(jīng)驗(yàn)為依據(jù)病人不參與治療的選擇循證醫(yī)學(xué)：可得到的最佳研究證據(jù)為依據(jù)（往往是公認(rèn)的判斷指標(biāo)）對多種治療選擇進(jìn)行分析比較病人參與治療的選擇循證醫(yī)學(xué)的目的是解決臨床問題發(fā)病與危險因素→認(rèn)識與預(yù)防疾病疾病的早期診斷→提高診斷的準(zhǔn)確性疾病的正確合理治療→應(yīng)用有療效的措施疾病預(yù)后的判斷→改善預(yù)后，提高生存質(zhì)量合理用藥和促進(jìn)衛(wèi)生管理及決策科學(xué)化Thromb

6、olyticTherapyCumulativeYearRCTsPts1232651965314919704316717931025441126511975153311173929225452235767198027612530634619853365714321059542205165471856747531199070481540.512lllllllllllllllllllP<.01P<.001P<.00001FavorsTreatmentFavorsControlMMMMMMTextbook/ReviewRecommendations6115852211

7、73184112872812110521RoutineSpecificRare/NeverExperimentalNotMentioned大眾媒體對循證醫(yī)學(xué)的評價1998.7.4.FinancialTimes(英國):循證醫(yī)學(xué)是醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的又一偉大構(gòu)想2001.9.9.TheNewYorkTimes:循證醫(yī)學(xué)為八大震蕩世界的偉大思想之一，是一場發(fā)生在病房里的革命2002.8.4.WashingPost:正如20世紀(jì)抗生素的發(fā)現(xiàn)對醫(yī)學(xué)的貢獻(xiàn)一樣，循證醫(yī)學(xué)將會徹底改變21世紀(jì)的醫(yī)療實(shí)踐的模式。以下六方面的需要，使人們對開展循證醫(yī)學(xué)越來越感到興趣1．每日臨床工作的需要

8、：在日常臨床工作中在對某一疾病作出診斷