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《、臨床醫(yī)學(xué)新理論循證醫(yī)學(xué)王明德》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在工程資料-天天文庫。
1、25、臨床醫(yī)學(xué)新理論循證醫(yī)學(xué)湖南省腫瘤醫(yī)院（410006）王明德循證醫(yī)學(xué)（Evidonco-BasedMedicino,EBM）個十年詢涌現(xiàn)出來的新名詞正在成為庾學(xué)界討論的熱點(diǎn)。是國際臨床領(lǐng)域迅速興起的新趨勢，是對經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的一場革命。冇人認(rèn)為隨著循證醫(yī)學(xué)理論體系的不斷發(fā)展、成熟，開辟了醫(yī)學(xué)上的新紀(jì)元，我們正進(jìn)入一個暫新的時代——循證醫(yī)學(xué)時代。隨著醫(yī)學(xué)模式由單純生物醫(yī)學(xué)模式向社會一心理一生物醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，臨床醫(yī)學(xué)行為也由過去的以理論知識加個人經(jīng)驗(yàn)為指導(dǎo)向循證醫(yī)學(xué)為依據(jù)的模式轉(zhuǎn)變。—、基木概念循證醫(yī)學(xué)就是遵循證據(jù)的醫(yī)學(xué)，又稱有據(jù)醫(yī)學(xué)、求證醫(yī)學(xué)或?qū)嵶C醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)的創(chuàng)始人DavidS
2、ackett教授2000年再次定義循證醫(yī)學(xué)為：慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用所能獲得的最好研究依據(jù)來確定患者的治療措就。循證醫(yī)學(xué)包括三個要素：1、最佳的臨床證據(jù)指導(dǎo)臨床。這些研究按質(zhì)量分5個等級：1級，按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對照試驗(yàn)后所作的系統(tǒng)評價或Meh-分析（又稱匯總分析）：2級，單個樣木足夠大的隨機(jī)對照試驗(yàn)結(jié)果；3級，設(shè)冇對照組但未用隨機(jī)方法分組的研究;4級，無對照的系列病例觀察，具可靠性較上述級別降低：5級，專家意見。級別越高，質(zhì)量越差。循證醫(yī)學(xué)期望患者的醫(yī)療應(yīng)基于證據(jù)，而不僅是專家看法,使醫(yī)學(xué)在大量可運(yùn)用的證據(jù)基礎(chǔ)上由個人專斷走向民主，形成“冇權(quán)威的醫(yī)學(xué)”
3、。2、醫(yī)生需具備充分的臨床專業(yè)知識及技能。運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識及臨床經(jīng)驗(yàn)迅速對患者的健康狀況作出綜合評價，提出可能診斷及擬采用治療方案，對患者無偏倚的觀察、準(zhǔn)確判斷是循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)和前捉。表1臨床證據(jù)水平與推薦級別水平證據(jù)類型分級推薦級別I證據(jù)來自良好設(shè)技的多中心對照研究的Meta分析，A證據(jù)I,或II,III,IV多組研究的相同低假陽性和低假陰性的隨機(jī)試驗(yàn)（高權(quán)靈）結(jié)果；11證據(jù)瑕少來自一個設(shè)計(jì)良好的實(shí)驗(yàn)研究，高假陽性B證據(jù)1【1【1或IVI1結(jié)果基本一致；率或（和）假陰性的隨機(jī)試驗(yàn)（低權(quán)重）III證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的準(zhǔn)實(shí)驗(yàn)研究。如非隨機(jī)對照單C證據(jù)TTJII或IV但結(jié)果不一致：組試驗(yàn)。
4、前后隊(duì)列研究、時序、病例配對研究試驗(yàn)IV證據(jù)來自設(shè)計(jì)良好的非實(shí)驗(yàn)研究,如比較準(zhǔn)的、相關(guān)性描述、病例研究V證據(jù)來自個案報道和臨床案例D沒有系統(tǒng)證據(jù)3、客觀評價病人的具體情況、結(jié)合病人的選擇與意愿，制定授佳的治療方案。即針對每個患者對就醫(yī)選擇、疾病擔(dān)心程度及對治療手段期望的不同，遵循客觀、真實(shí)、可靠的證據(jù)作出決策，采用相應(yīng)的治療措施，只有將上述二者有機(jī)地結(jié)合起來綜合考慮，才能達(dá)到最佳預(yù)后終點(diǎn)。二、發(fā)展背景循證醫(yī)學(xué)起源于19世紀(jì)中葉法國大革命失敗的拿破侖時代的巴黎，是唯結(jié)果論盛行的產(chǎn)物。出于人們對唯結(jié)果論有諸多非議，故對循證醫(yī)學(xué)的褒貶不一，加之基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)的迅速發(fā)展，使得循證醫(yī)學(xué)長吋間未能
5、受到應(yīng)有的重視和發(fā)展。面對基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)不斷取得重大突破而臨床庾學(xué)發(fā)展相對滯后的狀況，一些冇識Z士開始挑戰(zhàn)舊的臨床醫(yī)療方式。20世紀(jì)70年代,以Archiccochrane為代表的一批英國流行病學(xué)家經(jīng)過大量的調(diào)查工作，提出只冇低于20%的臨床診療捲施被證明冇效而非冇害，疾呼臨床實(shí)踐需要證據(jù)。1979年Archiccochrane在《療效與效益：治療保健屮的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)》首次提出醫(yī)療保健如何做到既有療效，乂有效益。他們的工作使得人規(guī)模的臨床隨機(jī)對照研究(Randomizedcontrolledtrial,ROT)在80年代蓬勃開展起來,進(jìn)而為90年代循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展及其地位的確立奠定了基礎(chǔ)
6、。最典型的例子是1989年公布的心律失常抑制試驗(yàn)(CAST),結(jié)果表明長期應(yīng)用于AMI的臨床I類抗心律失常藥竟然增加病人的死廣率。真正的循證醫(yī)學(xué)概念的提出還是歸咎于加拿大克瑪斯大學(xué)的Davidsackett教授，他在1992年正式提岀了EBW同年，英國牛津人學(xué)成立了以木國己故著名流行病學(xué)家、循證醫(yī)學(xué)奠基人Archiccochrane的名字命名的科克倫中心，由此宣告了循證醫(yī)學(xué)的正式問世。隨著EBM的提出，大量RCT研究的驚人結(jié)論使得廣大臨床醫(yī)生不得不接受循證醫(yī)學(xué)，現(xiàn)代流行病學(xué)和信息科學(xué)的發(fā)展也為循證醫(yī)學(xué)提供了方法與支持。近十年來，循證醫(yī)學(xué)的理論體系逐漸成熟。1992年《JAMA》發(fā)
7、表了循證醫(yī)學(xué)工作組對循證醫(yī)學(xué)的全而闡述，1995年10月由美國醫(yī)學(xué)會和英國醫(yī)學(xué)雜志聯(lián)合創(chuàng)辦了《循證醫(yī)學(xué)雜志h1993年世界科克倫屮心協(xié)作網(wǎng)成立，并建立了科克倫協(xié)作網(wǎng)圖書館資料庫。通過http://www,cochrane,org可查閱其對世界各地醫(yī)師提供的最佳綜述資料。我國也于1997年經(jīng)衛(wèi)生部批準(zhǔn)在華西醫(yī)科大學(xué)設(shè)立中國循證醫(yī)學(xué)中心，并于1999年注冊成為國際cochrane協(xié)作網(wǎng)的成員國。通過該中心的網(wǎng)址http://www.edl20.com或http://www.cochr
