特發(fā)性室性心律失常治療新觀點海河會議

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1、特發(fā)性室性心律失常治療的新觀點中國醫(yī)學科學院　中國協(xié)和醫(yī)科大學阜外心血管病醫(yī)院心律失常中心張奎俊室性心律失常危害頻發(fā)性室性早搏、室性心動過速和心室顫動不僅發(fā)生于器質性心臟病患者，同樣也可見于心臟結構正常的人群。此類未發(fā)現(xiàn)器質性心臟病患者的室性心律失常我們稱之為特發(fā)性室性心律失常，盡管多數(shù)預后是良好的，但少數(shù)患者依然有猝死的潛在風險，有資料顯示，發(fā)生在醫(yī)院外猝死幸存者的5%-10%為無器質性心臟病和體表心電圖異常改變的原發(fā)性室顫所致。因此越來越受到臨床的重視。特發(fā)性室性心律失常類型特發(fā)性室性心動過速：1.右室流出道室性心動過速2.左室間隔部（流出道

2、、游離壁、瓣環(huán)）室速；特發(fā)性室性早搏；特發(fā)性室顫；室性心律失常的治療策略藥物治療：預防或終止VT，屬對癥治療，器械治療：體外除顫復律儀；植入型心臟除顫復律器（ICD）根治性療法1外科手術2導管射頻消融消融室性心律失常的介入治療近十多年以來，在室性心律失常的介入治療方面取得較大的進展。ICD治療可有效降低心臟性猝死高?；颊叩牟∷缆?，并成為高危室性心律失常的首選治療，但非“根治”方法。電生理標測與消融技術的進步，已使室性心律失常消融治療的適應證不斷拓寬和被廣泛接受，成為“根治”或控制室性心律失常的重要治療方法。特發(fā)性室性心律失常治療進展治療策略上特發(fā)

3、性持續(xù)性室速、RMVT、癥狀性頻發(fā)室性早搏射頻消融作為臨床首選治療已成共識。標測方法與消融技術成熟，對常見起源病灶外的特殊病例如非典型心電圖圖形表現(xiàn)的左室流出道與游離壁室速、室早等的靶點判定和消融經(jīng)驗得到豐富提高，消融范疇擴大，成功率滿意。主動脈竇源性室速射頻消融已應用于越來越多的反復單形室速（RMVT）和癥狀性單形室性早搏(PVC)的治療。絕大多數(shù)起源于右室流出道（RVOT）部位，消融成功率較高；但遇消融不成功的病例應考慮可能為左室流出道起源的RMVT。此類患者往往在主動脈竇處獲消融成功。主動脈竇源性室速根據(jù)消融反應和結合心臟尸檢的發(fā)現(xiàn)高度支持

4、病灶大多位于主動脈竇的表淺部位。消融靶點多在主動脈竇內左主干開口下方>6mm處，終止反應快（<10s）。消融風險：主動脈瓣損傷和冠狀動脈閉塞或狹窄。預防措施；1.左主干放置造影導管作為標記或造影后以影像作參照；2.阻抗監(jiān)測RVOT和主動脈竇RMVT心電圖鑒別V1-V2導聯(lián)的R波時限和R/S波電壓R波時限≥50%和R/S電壓≥30%強烈提示主動脈竇起源室間隔到左心室的心肌可存在于左冠狀瓣或右冠狀瓣?；颊哌@些心肌具有異常自律性或觸發(fā)活動而具有致心律失常作用而導致RMVT，因結構特殊心電圖表現(xiàn)各異。特發(fā)性室顫心臟性猝死的年輕生存者，10％以上心臟驟停的

5、原因為特發(fā)性室顫特發(fā)性室顫因未發(fā)現(xiàn)心臟結構異常而稱之。離子通道研究進展已將LQTS、Brugada綜合征、兒茶酚胺敏感性多形性室速歸屬為遺傳性疾病。Ia類藥物＋ICD治療；嘗試消融治療特發(fā)性室顫室顫消融極具挑戰(zhàn)性正常心臟的室速室顫發(fā)作機制已被證實源自浦肯野纖維系統(tǒng)，由室早誘發(fā)。此類占可成功消融的大部分。由于觸發(fā)灶為室性早搏，消除相關的高危室早可達治療目的。特發(fā)性室顫國內外報道消融例數(shù)達數(shù)十例，隨訪結果滿意。病灶大多位于左室，少數(shù)RVOT。國內專家雜志述評提出積極消融室早防治室顫的前瞻性建議。室性早搏室早是最常見的室性心律失常，正常心臟者預后大多良

6、好，但對生活質量有不良影響，消融治療的高成功率和安全性使越來越多的患者愿意接受根治方法使消融適應證拓寬。對符合指征的此類患者應建議首選治療。室性早搏流行病學：多數(shù)正常人可有，僅5％>5次/小時。一組資料712例（正常心臟、無高血壓者）18年隨訪證實室早次數(shù)與死亡率無關。而心臟病與高血壓伴室早者的死亡率較無室早者高2倍。機制:頻發(fā)室早（無心臟病者）機制不明。假說：1.無病癥的心肌炎微小心肌瘢痕2.心肌衰老退化室性早搏多項研究發(fā)現(xiàn)頻發(fā)室早可誘發(fā)心肌病、心肌功能降低。通常室早頻率>20%易發(fā)生。室早誘發(fā)心肌病經(jīng)射頻消融根治后6-8月心臟可恢復正常。對室

7、早>5%/天者需隨訪可能出現(xiàn)的心肌病，如左室功能降低又無其他的心衰病因即可考慮室早導致的心肌病。需積極根治或藥物治療。室性早搏2009年美國和歐洲心律學會室速射頻消融共識首次將頻發(fā)室早誘發(fā)的心肌病正式列為消融適應證。治療及時室早誘發(fā)的心肌病完全是可逆的。室早消融指征頻發(fā)室早>1萬/24hHolter有明顯自覺癥狀/藥物無效或不愿服藥希望根治非頻發(fā)的室早、無癥狀者不屬適應征RVOT起源室早左室流出道室性早搏右室和左室流出道并存病灶的室早右室流出道病灶消除后消融成功后起源于二尖瓣環(huán)的室早消融成功后前景展望室性心律失常的消融治療已取得巨大進展，特別是特

8、發(fā)性心律失常。根治治療策略作為首選。盡管器質性心臟病室速的消融療效尚不理想，新型標測技術和消融器械的進步已使目前消融治療達到既往難以預想