壓瘡護理之疼痛評估及護理

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1、壓瘡疼痛評估與護理厚德博學(xué)精醫(yī)濟世壓瘡的分期可疑的深部組織損傷（SubspectedDeepTissueInjury）Ⅰ期（StageⅠ）Ⅱ期（StageⅡ）Ⅲ期（StageⅢ）Ⅳ期（StageⅣ）不明確分期UnstageableⅢ期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯筋膜。臨床上可見深的火山口狀傷口，且已侵蝕周圍鄰近組織。Ⅳ期：組織完全被破壞或壞死至肌肉層、骨骼及支持性結(jié)構(gòu)（如肌腱、關(guān)節(jié)囊等）引言據(jù)資料統(tǒng)計：在III°和IV°壓瘡患者中約有87.5%的在更換敷料時主訴有疼痛；84.4%的壓瘡患者主訴在休息時也有疼痛；其中18%疼痛難忍；50%的壓瘡患者無論是在更換敷料還是休息時都存在疼痛。-

2、---2013版中國壓瘡護理指導(dǎo)意見壓瘡會產(chǎn)生痛感！?。√弁词怯山M織損傷或潛在的組織損傷所引起的不愉快的感覺和情感體驗。世界傷口愈合協(xié)會對傷口疼痛定義為：與開放性皮膚損傷直接相關(guān)的一種不良癥狀和不愉快的經(jīng)歷。疼痛對生活質(zhì)量的影響疼痛是患者最恐懼的癥狀之一疼痛得不到緩解：——將令患者感到不適，并極大影響他們的活動積極性，與家人和朋友的交往，以及整體生活質(zhì)量。疼痛得不到有效控制：——睡眠的影響、食欲的下降、免疫力下降導(dǎo)致疾病進(jìn)一步發(fā)展導(dǎo)致患者自殺的原因之一疼痛的評估疼痛治療第一步：評估發(fā)現(xiàn)疼痛，定位疼痛的部位、程度和性質(zhì)-以采取恰當(dāng)?shù)母深A(yù)措施-以建立合理的舒適/功能目標(biāo)貫穿治療全過程-評估療

3、效，調(diào)整方案-了解治療后疼痛緩解程度和變化特點如果我們不能恰當(dāng)?shù)卦u估疼痛，我們將永不能恰當(dāng)?shù)刂委熖弁?。主觀疼痛評估工具客觀疼痛評估工具11.語言描述評分法2.視覺模擬評分法3.數(shù)字評分法4.面部表情評分法5.長海痛尺2行為疼痛評估法無法交流的患者功能活動評估法急性疼痛評估1.語言描述評分法（Verbalratingscale,VRS）0級無疼痛1級輕微疼痛：能正常生活睡眠2級中度疼痛：適當(dāng)干擾睡眠，需用止痛藥3級重度疼痛：干擾睡眠，需用麻醉止痛藥4級劇烈疼痛：干擾睡眠較重，伴有其他癥狀5級無法忍受的疼痛：嚴(yán)重干擾睡眠，伴有其他癥狀或被動體位2.視覺模擬評分法（Visualanalogue

4、scale,VAS）視覺模擬量表完全非常疼痛不痛無法忍受無痛疼痛影響睡眠無法入睡劇痛輕度中度重度012345678910使患者睡眠受到影響--中度疼痛疼痛使患者無法睡眠--重度疼痛3.數(shù)字評分法（Numericratingscale,NRS）①很愉快的笑臉；②微微笑的臉；③有些不舒服的臉；④更多些不舒服；⑤想哭；⑥痛到想流眼淚大哭114.面部表情疼痛量表（FacesPainScale-Revised，F(xiàn)PS-R)目前臨床上應(yīng)用較多的疼痛評估尺5.長海痛尺我們的疼痛評估尺特殊情景言語交流能力逐漸衰退：老年患者過于虛弱的患者麻醉恢復(fù)期：殘留藥物作用無法做出言語反應(yīng)鎮(zhèn)靜中14疼痛的生理反應(yīng)（各

5、系統(tǒng)，姿勢，哭泣，呻吟等）；包括5個子項目，單項0-2分，總分：0-10分；適用于無法配合完成護理評估的成人；不適用人工氣道患者。行為學(xué)疼痛評估工具患者，男，81歲腦梗伴Ⅲ期壓瘡分值項目012臉部肌肉、表情臉部肌肉放松臉部肌肉緊張，皺眉、臉部肌肉扭曲經(jīng)?；蛞恢卑櫭?，緊咬牙床休息安靜、表情安詳、肢體活動正常偶然有些休息不好，并改變體位經(jīng)常休息不好，頻繁改變體位，如改變頭部、四肢體位肌緊張肌張力正常，肌肉放松肌張力增加，手指或腳趾屈曲肌肉僵硬發(fā)聲無異常發(fā)聲偶然發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣、或啜泣聲頻繁或持續(xù)的發(fā)出呻吟聲、哼聲、哭泣或啜泣聲安撫滿足的、放松的通過談話、分散注意力得到了安撫很難通過撫摸

6、、談話得到安撫行為疼痛評估量表功能活動評分法FunctionalactivityscoreFAS評估在深呼吸、咳嗽、翻身下床活動或進(jìn)行物理治療時疼痛對功能活動的影響主要適用于急性疼痛的評估FAS評分標(biāo)準(zhǔn)：A-未受限：功能活動未因疼痛受限B-輕中度受限：功能活動因疼痛輕中度受限C-重度受限：功能活動因疼痛而嚴(yán)重受限疼痛評估的原則01.應(yīng)該對所有患者進(jìn)行疼痛評估02.自我報告是疼痛評估的金標(biāo)準(zhǔn)03.對于找不到確切病因的疼痛，不能簡單的歸為患者的心理因素1.患者有得到恰當(dāng)疼痛評估和治療的權(quán)利3.即使沒有生理上的誘因，疼痛仍可能存在2.相信患者的主訴Descriptionofthecontent

7、s41患者主訴出現(xiàn)新的疼痛3對于一些長時間存在的疼痛，如慢性疼痛需要根據(jù)疼痛情況規(guī)律地進(jìn)行評估2鎮(zhèn)痛治療開始前動態(tài)評估疼痛鎮(zhèn)痛治療措施達(dá)到峰值效果后如口服藥物后1小時、靜脈用藥15至30分鐘局部評估傷口類型：壓瘡感染傷口部位：左臀部傷口大?。?cm×8cm×2cm壓瘡分期：Ⅳ期壓瘡傷口組織類型：100%黃期滲液：大量膿性滲液氣味：臭潛行：無傷口周圍皮膚：浸漬疼痛：疼痛評分6分。壓瘡疼痛的評估1.對壓瘡患者治療前后進(jìn)行疼痛評分，并記