壓瘡護理評估

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1、壓瘡護理評估【關(guān)鍵詞】壓瘡；護理doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.06.354文章編號：1004-7484（2013）-06-3152-01壓瘡多發(fā)生在長期臥床而生活不能自理者，人們常將其稱之為褥瘡或者床瘡。它不僅指來自于床的壓力，還包括任何局部受到長時間的壓力所致的皮膚、皮下組織，甚至肌肉發(fā)生的變化。壓瘡如果不注意防治，不但會影響疾病的治療效果，還將延長患者的住院時間以及增加醫(yī)療費用，一旦惡化可危及生命。所以在臨床護理工作中，應(yīng)有針對性地對患者提供個性化的護理方案。為住院患者做全面、合理、科學(xué)的護理評估對壓瘡的預(yù)防和治療尤為重要。1全身性

2、評估1.1內(nèi)容包括潛在性疾?。ㄌ悄虿　⒇氀?、自身免疫性疾病、惡性疾病等）；血液循環(huán)系統(tǒng)功能；營養(yǎng)狀況（飲食習(xí)慣及飲食結(jié)構(gòu)）；肥胖；感覺性或者運動性障礙性疾病;心理狀態(tài)；年齡；全身用藥情況；認(rèn)知功能；經(jīng)濟能力（作為選用材料的參考）等。1.2目的全身性評估的目的既要治療原發(fā)病，又要確定患者的關(guān)注。2局部性評估2.1內(nèi)容創(chuàng)面的類型以及其所處的愈合階段；創(chuàng)面的大小、深度以及組織丟失量的估計；創(chuàng)面局部臨床表現(xiàn)如濕潤或者干燥脫水、壞死組織量與肉芽組織的生長情況、滲出物的特點與多少、局部溫度、異物（環(huán)境異物，如灰塵；敷料纖維或手術(shù)縫線）；局部感染體征；創(chuàng)面的解剖部位；影響壓瘡愈合的主要因素（壓

3、力、剪切力、摩擦力或潮濕）等。2.2目的局部性評估是對創(chuàng)面護理的整體思考，準(zhǔn)確、細(xì)致、全面的創(chuàng)面評估在正確護理中至關(guān)重要。3壓瘡危險因素的評估早期識別壓瘡發(fā)生的危險因素是預(yù)防患者壓瘡的關(guān)鍵。壓瘡的發(fā)生率已成為評價護理質(zhì)量的一項重要敏感性指標(biāo)。只要護士對患者存在的壓瘡危險因素做出恰當(dāng)?shù)目茖W(xué)的評估，并有針對性地進行護理干預(yù)，就可以提高護理質(zhì)量。3.1壓瘡的高危人群近年來，國內(nèi)外學(xué)者對壓瘡的高危人群已進行了較詳盡的研究。根據(jù)英國皮膚及傷口護理中心和美國國家壓瘡顧問委員會提供的資料，結(jié)合我國的臨床護理實際情況，我們對具有壓瘡危險因素的高危人群進行擬定如下[1]:意識不清，大小便失禁，缺乏

4、自理能力，感覺、運動能力減弱或消失；危急重癥、嚴(yán)重的慢性或終末期疾病;營養(yǎng)失調(diào)嚴(yán)重、中度以上貧血，身體極度瘦弱；嚴(yán)重脫水，嚴(yán)重水腫；疼痛及其他原因所致固定而產(chǎn)生制動：如骨折后上支架、石膏、夾板等；心血管疾病如心衰、糖尿病及其他疾病所致的周圍血管疾病；腰以下手術(shù)，手術(shù)時間大于2h;組織創(chuàng)傷、燒傷、燙傷等；長期使用鎮(zhèn)靜劑、類固醇、毒性藥物導(dǎo)致機體抵抗力及活動能力下降；入院時已有壓瘡、陳舊性壓瘡史（1年內(nèi)），年齡彡65歲。3.2壓瘡危險因素的量表評估應(yīng)用壓瘡危險因素評估量表可預(yù)防和篩查易于發(fā)生壓瘡的患者［2］。3.2.1Braden量表的應(yīng)用Braden評估量表包含6個危險因素，即感覺

5、、潮濕、活動、移動、營養(yǎng)、摩擦和剪切力。每個因素分為4個等級分（1-4分），僅摩擦和剪力分為3個等級分（1-3分），1分為高危險，3或4分為低危險。評分值越少，壓瘡發(fā)生的危險性越高。6項累計總分10分，說明有壓瘡發(fā)生的危險性；〉15分有高危險性；〉20分有極高危險性。此種方法特異度很低，敏感度卻很高。其他壓瘡評估量表還有華西醫(yī)科大學(xué)評估表（WCUMS評估表）、Andersen量表、Medley量表等，在臨床工作中應(yīng)用較少。通過多年分析患者的資料，結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗，我們認(rèn)為Braden評估量表是較理想的壓瘡危險因素評估量表，應(yīng)用Braden量表可以早期系統(tǒng)客觀地判斷病人是否存在發(fā)

6、生壓瘡的可能，并進一步實施有針對性的預(yù)防措施，使醫(yī)療護理資源得以合理分配和利用。壓瘡是臨床護理工作中的重大難題之一，對壓瘡易患素或創(chuàng)面進行正確的評估，是采取行之有效的防護措施、制定護理計劃必不可少的。護理人員也要做好健康宣教工作，增強責(zé)任心，取得病人及家屬的支持與配合。將防治壓瘡工作制度化、程序化，提高護理質(zhì)量。參考文獻[1]MartenB.NICEClinicalGuidelines:Pressureulcerriskassessmentandpreventionareview[J].UK：Woodwidewounds,2001：996-997.[2]薛小玲，劉慧.3種評估表預(yù)

7、測壓瘡效果的比較研究[J].中華護理雜志，2004,39(4)：241-243.