急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南2010

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1、急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南中華心血管病雜志2010年8月第38券第8期中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)中華心血管病雜志編輯委員會(huì)一、前言2001年，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)、中華心血管病雜志編輯委員會(huì)和中國循環(huán)雜志編輯委員會(huì)聯(lián)合制定了我國的“急性心肌梗死診斷和治療指南”。在此后的9年中，急性心肌梗死(AMI)的治療又取得了重要進(jìn)展。2007年歐洲心臟病學(xué)會(huì)(ESC)等4個(gè)學(xué)會(huì)發(fā)布了關(guān)于“心肌梗死的全球統(tǒng)一定義，對(duì)AMI的臨床診斷及科學(xué)研究產(chǎn)生深刻的影響，原來的指南已不能滿足臨床需要。為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組在評(píng)價(jià)大量循證醫(yī)學(xué)臨床試驗(yàn)結(jié)

2、果的基礎(chǔ)上，參考美國心臟病學(xué)院(ACC)/美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)2007和2009年“更新的ST段抬高型心肌梗死治療指南以及ESC2008年發(fā)表的“ST段抬高型心肌梗死處理指南”，結(jié)合我國的具體情況，更新并制定了2010年“急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南”。二、心肌梗死的定義、診斷和分類(一)定義2007年ACC、AHA、ESC及世界心臟聯(lián)盟(WHF)專家組共同制定并發(fā)表了關(guān)于“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”的專家聯(lián)合共識(shí)。中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)及中華心血管病雜志編輯委員會(huì)專家組一致同意在我國推薦使用“心肌梗死全球統(tǒng)一定義”。AMI可從與臨床、心電圖、生物標(biāo)志物和病理特征相關(guān)的

3、幾個(gè)不同方面定義。按全球統(tǒng)一定義，心肌梗死在病理上被定義為由于長時(shí)間缺血導(dǎo)致的心肌細(xì)胞死亡。細(xì)胞死亡病理分類為凝固性壞死和(或)收縮帶壞死。(二)診斷標(biāo)準(zhǔn)AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在下列任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。1.心臟生物標(biāo)志物(最好是肌鈣蛋白)增高或增高后降低，至少有1次數(shù)值超過參考值上限的99百分位(即正常上限)，并有以下至少1項(xiàng)心肌缺血的證據(jù)：(1)心肌缺血臨床癥狀；(2)心電圖出現(xiàn)新的心肌缺血變化，即新的ST段改變或左束支傳導(dǎo)阻滯[按心電圖是否有ST段抬高，分為急性ST段抬

4、高型心肌梗死(STEMI)和非STEMI]；(3)心電圖出現(xiàn)病理性Q波；(4)影像學(xué)證據(jù)顯示新的心肌活力喪失或區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。2.突發(fā)、未預(yù)料的心臟性死亡，涉及心臟停跳，常伴有提示心肌缺血的癥狀、推測(cè)為新的ST段抬高或左束支傳導(dǎo)阻滯、冠狀動(dòng)脈造影或尸體檢驗(yàn)顯示新鮮血栓的證據(jù)，死亡發(fā)生在可取得血標(biāo)本之前，或心臟生物標(biāo)志物在血中出現(xiàn)之前。3.在基線肌鈣蛋白正常、接受經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介人治療(PCI)的患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限提示圍手術(shù)期心肌壞死21。按習(xí)用裁定，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的3倍定為PCI相關(guān)的心肌梗死，其中包括1種已經(jīng)證實(shí)的支架血栓形成相關(guān)的亞型。4.

5、基線肌鈣蛋白值正常、行冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(CABG)患者，心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限，提示圍手術(shù)期心肌壞死。按習(xí)用裁定，將心臟生物標(biāo)志物升高超過正常上限的5倍并發(fā)生新的病理性Q波或新的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)新移植的或自身的冠狀動(dòng)脈閉塞，或有心肌活力喪失的影像學(xué)證據(jù)，定為與CABG相關(guān)的心肌梗死。5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。(三)臨床分類1型：與缺血相關(guān)的自發(fā)性心肌梗死，由1次原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件(例如斑塊侵蝕及破裂、裂隙或夾層)引起。2型：繼發(fā)于缺血的心肌梗死，由于心肌需氧增加或供氧減少引起，例如冠狀動(dòng)脈痙攣或栓塞、貧血、心律失常、高血壓、低血壓。3型：突發(fā)、未預(yù)料的

6、心臟性死亡，包括心臟停跳，常有提示心肌缺血的癥狀，伴有推測(cè)為新的ST段抬高，新出現(xiàn)的左束支傳導(dǎo)阻滯，或冠狀動(dòng)脈造影和(或)病理上冠狀動(dòng)脈有新鮮血栓的證據(jù)，但死亡發(fā)生于可取得血樣本之前或血中生物標(biāo)志物出現(xiàn)之前。4a型：伴發(fā)于PCI的心肌梗死。4b型：伴發(fā)于支架血栓形成的心肌梗死。5型：伴發(fā)于CABG的心肌梗死。本指南主要闡述“全球統(tǒng)一定義”1型，即自發(fā)性急性STEMI的診斷和治療，這些患者大多數(shù)出現(xiàn)典型的心肌壞死的生物標(biāo)志物升高，并進(jìn)展為Q波心肌梗死。三、早期醫(yī)療與急診流程(一)早期分診和轉(zhuǎn)運(yùn)推薦流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，急性STEMI死亡患者中，約50%在發(fā)病后1h內(nèi)死于院外，多由于可救

7、治的致命性心律失常[如心室顫動(dòng)(室顫)]所致。STEMI發(fā)病12h內(nèi)、持續(xù)ST段抬高或新發(fā)生左束支傳導(dǎo)阻滯者，早期藥物或機(jī)械性再灌注治療獲益明確(I，A)。而且，應(yīng)該強(qiáng)調(diào)“時(shí)間就是心肌，時(shí)間就是生命”，盡量縮短發(fā)病至人院和再灌注治療的時(shí)間。院前延遲占總時(shí)間延遲的主要部分，取決于公眾的健康意識(shí)和院前急救醫(yī)療服務(wù)。大力開展有關(guān)STEMI早期典型和非典型癥狀的公眾教育，使患者在發(fā)生疑似急性缺血性胸痛癥狀后，盡早向急救中心呼救，避免因自行用藥和長時(shí)間多次評(píng)估癥狀而導(dǎo)致就診延誤。急救醫(yī)療服