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《妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南(1)》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫(kù)。
1、妊娠和產(chǎn)后甲狀腺疾病診治指南一、妊娠期甲狀腺相關(guān)指標(biāo)參考值問(wèn)題1：妊娠期甲狀腺相關(guān)激素和甲狀腺自身抗體有哪些變化？⑴在雌激素的刺激下，肝臟甲狀腺素結(jié)合球蛋白（TBG）產(chǎn)生增加，清除減少。TBG從妊娠6~8周開(kāi)始增加，妊娠第20周達(dá)到頂峰，一直持續(xù)到分娩。一般較基礎(chǔ)值增加2-3倍。TBG增加必然帶來(lái)TT4濃度增加，所以TT4這一指標(biāo)在妊娠期不能反映循環(huán)甲狀腺激素的確切水平；⑵妊娠初期胎盤(pán)分泌絨毛膜促性腺激素（hCG）增加，通常在8~10周達(dá)到高峰，濃度為30,000~100,000IU/L。hCG因其α亞單位與TSH相似，具有刺激甲狀腺作用
2、。增多的甲狀腺激素部分抑制TSH分泌，使血清TSH水平降低20%~30%[5]，使TSH水平下限較非妊娠婦女平均降低0.4mIU/L，20%孕婦可以降至0.1mIU/L以下[6]。一般hCG每增高10,000IU/L，TSH降低0.1mIU/L。血清hCG水平增加，TSH水平降低發(fā)生在妊娠8~14周，妊娠10~12周是下降的最低點(diǎn)。⑶妊娠T1期血清FT4水平較非妊娠時(shí)升高10~15%。⑷因?yàn)槟阁w對(duì)胎兒的免疫妥協(xié)作用，甲狀腺自身抗體在妊娠后滴度逐漸下降，妊娠20~30周下降至最低滴度，降低幅度為50%左右。分娩后，甲狀腺抗體滴度回升，產(chǎn)后6
3、個(gè)月恢復(fù)到妊娠前水平。中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科蔣寧一問(wèn)題2：什么是妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考值？上述妊娠期甲狀腺激素代謝改變勢(shì)必帶來(lái)血清甲狀腺指標(biāo)參考值的變化，所以需要建立妊娠期特異的血清甲狀腺指標(biāo)參考范圍（簡(jiǎn)稱(chēng)妊娠期參考值）。妊娠期參考值分為兩類(lèi)，一類(lèi)是本醫(yī)院或者地區(qū)建立的妊娠期參考值，另一類(lèi)是指南推薦的參考值。例如，2011年ATA指南首次提出妊娠三期特異的TSH參考值，即T1期0.1~2.5mIU/L；T2期0.2~3.0mIU/L；T3期0.3~3.0mIU/L。影響正常人群TSH測(cè)定值的因素包括所在地區(qū)的碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和測(cè)
4、定試劑。本指南列舉中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院（沈陽(yáng)）、天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院和上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國(guó)際和平婦幼保健院制定的4組妊娠婦女血清TSH參考范圍。T1期TSH參考值上限（97.5th）分別為3.93mIU/L（DPC試劑）、3.60mIU/L（Abbott試劑）、5.17mIU/L（Roche試劑）、4.51mIU/L（Bayer試劑）。（見(jiàn)表2）鑒于各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立的參考值上限差別很大，顯著高于ATA指南推薦的2.5mIU/L的上限。所以本指南建議各個(gè)地區(qū)和醫(yī)院建立自己的妊娠婦女TSH參考值。問(wèn)題3：如何建立妊娠期特異的血清甲狀腺
5、指標(biāo)參考值？妊娠期參考值來(lái)自下述條件的正常人群。依據(jù)美國(guó)臨床生化研究院（NACB）的標(biāo)準(zhǔn)：⑴妊娠婦女樣本量至少120例；⑵排除TPOAb、TgAb陽(yáng)性者（免疫化學(xué)發(fā)光等敏感測(cè)定方法）；⑶排除有甲狀腺疾病個(gè)人史和家族史者；⑷排除可見(jiàn)或者可以觸及的甲狀腺腫；⑸排除服用藥物者（雌激素類(lèi)除外）[10]。妊娠期TSH和FT4參考值具有孕齡特異性。ATA推薦的是妊娠三期特異的參考值，即T1期妊娠1~12周（妊娠早期），T2期妊娠13~27周（妊娠中期），T3期妊娠28~40周（妊娠晚期）。建立妊娠期TSH和FT4參考值可以選擇95%可信區(qū)間，即2.5
6、th為下限和97.5th為上限。推薦1-1：診斷妊娠期甲狀腺功能異常，本單位或者本地區(qū)需要建立妊娠三期（T1、T2、T3）特異的血清甲狀腺功能指標(biāo)參考值（推薦級(jí)別A）推薦1-2：參考值制定方法采取美國(guó)國(guó)家生化研究院（NACB）推薦的方法。參考值范圍是2.5th~97.5th。（推薦級(jí)別A）二、臨床甲狀腺功能減退癥問(wèn)題4：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)？妊娠期臨床甲減診斷標(biāo)準(zhǔn)是:TSH>妊娠期參考值上限，且FT4<妊娠期參考值下限。2011年版ATA指南還提出T1期妊娠婦女如TSH>10mIU/L，無(wú)論有否FT4降低，都可以診斷為臨床甲減。但是關(guān)
7、于TSH>10mIU/L這一標(biāo)準(zhǔn)，學(xué)術(shù)界尚未取得一致意見(jiàn)。推薦2-1：妊娠期臨床甲減的診斷標(biāo)準(zhǔn)是：血清TSH>妊娠期參考值的上限（97.5th），血清FT4<妊娠期參考值下限（2.5th）。（推薦級(jí)別A）推薦2-2:如果血清TSH>10mIU/L，無(wú)論FT4是否降低，按照臨床甲減處理。（推薦級(jí)別B）問(wèn)題5：妊娠期臨床甲減對(duì)妊娠結(jié)局有哪些危害？美國(guó)妊娠期臨床甲減的患病率是0.3%~0.5%；國(guó)內(nèi)報(bào)告的患病率是1.0%[11]。國(guó)外多數(shù)研究表明，妊娠期臨床甲減會(huì)增加妊娠不良結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)胎兒神經(jīng)智力發(fā)育也可能有不良影響[12]。妊娠不良結(jié)局包
8、括早產(chǎn)、低體重兒和流產(chǎn)等。Abalovich等研究表明，妊娠期臨床甲減發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)增加60%；Leung等報(bào)告其發(fā)生妊娠期高血壓的風(fēng)險(xiǎn)增加22%;Allen等則發(fā)現(xiàn)臨床甲減孕婦發(fā)生死胎的風(fēng)險(xiǎn)
