臨床病例分析

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1、女性，70歲，慢性咳嗽、咯痰20余年，加重伴喘息1周該患緣于20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咯痰，未介意，后每于冬春季上述癥狀常有復(fù)發(fā)，重時咯黃痰，近10年逐漸出現(xiàn)呼吸困難，起初活動后出現(xiàn)，重時說話、吃飯等簡單動作即可引起喘息癥狀，曾多次在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院治療，給予抗炎、平喘處置后可緩解。1周前患者著涼后再次出現(xiàn)咳嗽、咯痰，喘息重，口服抗生素及茶堿片后緩解不明顯，遂由家人急診送入院。病程中意識清醒，無呼吸困難，無胸痛及咯血，飲食尚可，睡眠差，二便如常。既往否認(rèn)高血壓、冠心病史，無結(jié)核、肝炎接觸史。查體：T38.5℃，P105次/分，R24次/分，BP135/80mmHg，急性病容，極度消

2、瘦貌，意識尚清，查體合作，喘息重，皮膚粘膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺，桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音，心音尚有力，心率105次/分，律不齊，偶聞及期前收縮，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫，四肢病理反射未引出。輔助檢查：血常規(guī)：WBC18×109/L,NE%0.90,RBC4.2×1012/L,Hb120g/L,Plt180×109/L胸片示:肋間隙增寬、心影狹長、雙肺紋理模糊、增多、透光度增加。1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：慢性喘息型支氣管炎急性發(fā)作期，慢性阻塞性肺氣腫，心律失常。其診斷依據(jù)是：老年人

3、、慢性病史。咳嗽、咯痰伴喘息。桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺呼吸音粗，聞及散在干、濕性羅音鑒別診斷（1）其他類型肺炎（2）急性肺膿腫（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。2.進(jìn)一步檢查（1）痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。（2）血培養(yǎng)+藥敏。（3）血氣分析。（4）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（5）復(fù)查胸片。3.治療原則（1）抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。（2）控制感染。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4501男性，40歲，寒戰(zhàn)，高熱，咳嗽、氣促4天4天前受涼后突然出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱，體溫40℃，以午后、晚間為重，咳嗽，咳粘液痰，右側(cè)胸

4、痛，深吸氣及咳嗽時加重，伴氣促。近1天煩躁、出汗，四肢厥冷，食欲減少。既往體健。查體：T39.5℃，P110次/分，R28次/分，BP75/45mmHg，急性熱病容，模糊，煩躁，不能正確回答問題，皮膚粘膜未見出血點，鞏膜無黃染，口唇發(fā)紺，有上肺濁音，語顫增強(qiáng)，可聞及支氣管呼吸音，心界不大，心率110次/分，律齊，心臟各聽診區(qū)未聞及雜音，腹平軟，無壓痛，肝脾肋下未觸及，雙下肢不腫，肢端冰涼，發(fā)紺。輔助檢查：胸片示右上肺大片狀致密影。血WBC19×109/L,N90%。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)本例初步印象是：右上肺炎，感染中毒性休克。其診斷依據(jù)是：（1）右上肺炎：青年人、急性

5、起病。寒戰(zhàn)、高熱、咳嗽、氣促。右上肺實變體征。胸片肺部陰影、WBC升高。（2）感染中毒性休克：煩躁、出汗、四肢厥冷、尿少。血壓下降、紫紺。2.鑒別診斷（1）其他類型肺炎（2）急性肺膿腫（3）其他原因所致休克：如失血性休克，心源性休克、過敏性休克等，各有其發(fā)病的原因，不難鑒別。3.進(jìn)一步檢查（1）痰培養(yǎng)+藥敏，痰涂片革蘭染色，找結(jié)核菌。（2）血培養(yǎng)+藥敏。（3）血氣分析。（4）電解質(zhì)、肝腎功能檢查。（5）復(fù)查胸片。4.治療原則（1）抗休克治療：擴(kuò)容、使用血管活性藥物。（2）控制感染。（3）應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。4502男性，28歲，發(fā)熱、咳嗽、右胸背痛18天18天前勞累后出現(xiàn)干咳，午

6、后低熱，體溫波動于37.6～38.4℃，一周后咳黃痰數(shù)口，痰中偶有血絲，同時伴有胸痛，深吸氣及咳嗽時胸痛加重。經(jīng)青霉素靜脈點滴后，痰量略有減少，但低熱，胸痛緩解不明顯。發(fā)病以來食欲不佳、二便正常，睡眠尚可，盜汗，體重下降2Kg。既往體健，吸煙10余年，20支/日。查體：T37.5℃,P84次/分，R23次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦，粘膜無出血點。淺表淋巴結(jié)不大，鞏膜無黃染，口唇無紫紺。右肩胛間區(qū)叩濁音，呼氣末可聞及少量的濕性羅音。心界不大，心率84次/分，律齊。腹平軟，肝脾肋下未觸及，下肢不腫。輔助檢查：胸片示右上肺纖維索條狀影，右肺下葉背段可見一空洞，內(nèi)壁

7、欠光滑，有液平，空洞周圍有滲出影。血WBC10.2×109/L，N78%，Hb132g/L。分析步驟：1.診斷及診斷依據(jù)本利初步印象是肺結(jié)核，繼發(fā)細(xì)菌感染。診斷依據(jù)是：（1）肺結(jié)核：青年人，亞急性起病，干咳、痰中帶血絲。結(jié)核中毒癥狀。右下葉背段空洞，結(jié)合好發(fā)部位?？垢腥局委熜Ч芳?。（2）繼發(fā)細(xì)菌感染：咳嗽、咳黃痰。靜脈點滴青霉素后癥狀有所減輕?？斩磧?nèi)有液平。WBC升高，N升高。2.鑒別診斷（1）肺膿腫（2）支氣管肺癌（3）支氣管擴(kuò)張（4）肺膿腫合并感染3.進(jìn)一步檢查（1）痰找結(jié)核菌、PPD（2）痰涂片